UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Savoir reconnaître les signes d’infections graves

 

 
        I.            Définition

 

• Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection. Comprend au moins deux des anomalies suivantes :

o    Température >38°C ou <36°C.

o    Fréquence cardiaque >90/min.

o    Fréquence respiratoire >20/min.

o    Leucocytose >12 000/mm³ ou <4000/mm³ ou >10% de cellules immatures.

 

• Sepsis sévère : sepsis + dysfonctionnement d’au moins un organe :

o    Hypotension : TAS<90mmHg ou réduction d’au moins 40mmHg des chiffres habituels.

o    Oligurie : diurèse <500cc / 24h.

o    Encéphalopathie aiguë : troubles de conscience.

o    Hypoxémie.

o    Coagulation : consommation des facteurs sanguins de coagulation avec baisse du TP, des plaquettes, du fibrinogène, …
 

• Choc septique : sepsis sévère et hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat (macromolécules) et/ou nécessité de drogues vaso-actives (dopamine, adrénaline, noradrénaline).

 

• Infection (dépister très tôt les signes de gravité pour empêcher l’évolution) à sepsis à sepsis sévère à choc septique (dépistage par prise des constantes vitales) à mort.

 

• Cause habituelle

o    Le sepsis sévère et l’état de choc sont liés au débordement du système immunitaire par l’infection : la réaction de l’organisme humain n’est plus adaptée, devient disproportionnée et délétère.

o    Exemple le plus fréquent : les infections bactériennes (septicémiques).

 

 

       II.            Reconnaître une infection sévère

 

• C’est la surveillance des constantes vitales qui va permettre de dépister très tôt une infection qui risque d’évoluer vers l’état de choc.

 

Constantes vitales

• Pouls

o    Suit physiologiquement l’élévation de la température corporelle : l’élévation de 1°C de la température corporelle accélère la fréquence cardiaque de 15 pulsations par minutes.

o    Ex : quelqu’un qui a une fièvre à 40°C aura une fréquence cardiaque autour de 110 battements par minutes.

o    Une fréquence cardiaque > 120/min est un signe de gravité, signant une défaillance cardio-vasculaire : la fréquence est trop rapide pour permettre un remplissage ventriculaire correct.

 

o    Il existe des cas où la fréquence cardiaque ne s’accélère pas : patients sous médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque.

o    Et des situations où le rythme cardiaque est accéléré en l’absence de gravité : patient souffrant d’un trouble du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire).

 

• Tension artérielle

o    L’hypotension se définit comme une tension artérielle systolique < 90 mmHg.

o    Ou chez le sujet habituellement hypertendu par une réduction d’au moins 40 mmHg par rapport au chiffre habituels du systolique.

o    Signe de gravité, traduisant la défaillance du système cardio-vasculaire : une tension artérielle trop basse ne permet plus la perfusion correcte des organes vitaux.

o    Une hypotension aboutit rapidement à la défaillance de différents organes vitaux par chute de la perfusion vasculaire de ceux-ci :
¤ Reins : oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë.
¤ Cerveau : troubles de conscience.
¤ Foie : insuffisance hépatique.

 

o    On doit tenter de corriger rapidement cette hypotension :
¤ Test de remplissage vasculaire : perfusion rapide de macromolécules.
¤ Si échec, on parle de choc et nécessité d’utiliser des amines vaso-actives (dopamine, noradrénaline), en milieu de réanimation.

 

• Fréquence respiratoire

o    Fréquence respiratoire > 30/min = signe de gravité (ne permet plus un remplissage alvéolaire correct, et donc l’oxygénation du sang et l’élimination du CO₂).

o    Impose la réalisation d’une gazométrie artérielle pour évaluation du pH, des bicarbonates et des échanges O₂ – CO₂.

 

• Diurèse

o    Les reins sont les premiers organes à souffrir en cas d’infection sévère : la surveillance de la diurèse s’impose en cas d’infection.

o    Oligo-anurie : signe de gravité = chute de la diurèse en-dessous de 500 ml/24 heures (soit 25 ml/heure).

o    Le patient passe alors en insuffisance rénale aiguë (l’élimination des déchets du métabolisme nécessite une diurèse d’au moins 500ml/24h).

 

• Conscience

o    L’hypo perfusion du cerveau, dans les contextes d’infection sévère va aboutir à des troubles de la conscience.
¤ D’abord modérés : désorientation temporo-spatiale.
¤ Puis somnolence ou au contraire agitation.
¤ Puis coma et éventuellement convulsions.

o    Score de Glasgow : normal à 15, Risque de pneumopathie d’inhalation par inhalation du contenu gastrique à 9, coma à 8, score minimal à 3.

 

• Marbrures cutanées

o    Traduisent une vasoconstriction des petits vaisseaux de la peau pour compenser une chute du débit sanguin traduisant une défaillance cardio-vasculaire.

o    La peau est livide avec des marbrures violacées.

o    Apparait d’abord le plus souvent aux genoux, puis peut s’étendre secondairement.

o    Dans un contexte infectieux : signe de gravité.

 

• Purpura

o    Lésions cutanées érythémateuses de petites tailles, pouvant confluer en nappes, ne s’effaçant pas à la pression.

o    Correspond à l’extravasation des globules rouges hors des petits vaisseaux.

o    Un purpura dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu un purpura fulminans, infection disséminée à méningocoque, souvent avec méningite, pouvant évoluer vers la mort en quelques heures.

 

 
    III.            Conduite à tenir en cas de signes de gravité

 

• Allonger le malade les jambes surélevées.
• Oxygénothérapie au masque.
• Poser une, voire deux bonnes voies d’abord veineuses.
• Selon les disponibilités, saturomètre, scope.
• Sortir le chariot d’urgence en cas d’aggravation rapide.
• Prélèvements bactériologiques en urgence : 2 hémocultures, ECBU (par sondage si nécessaire).
• Remplissage vasculaire : macromolécules.
• Amines vasopressives (noradrénaline, en milieu réanimatoire) si remplissage insuffisant pour restaurer hémodynamique correcte.
• Mise en route en urgence d’une antibiothérapie intraveineuse probabiliste (selon les points d’appels cliniques).

 

 
   IV.            Patients à risque

 

Certains patients peuvent évoluer plus rapidement ou plus fréquemment vers des sepsis graves :

• Patients âgés ou nouveau-nés
• Immunodépression (cancérologie, hématologie, SIDA, …)
• Diabétiques
• Splénectomisés
• Patients porteurs de tares viscérales : insuffisants cardiaques, respiratoires, rénaux
• Patients dénutris, …

 

 

 
     V.            Conclusion

 

Bien connaître les signes d’alerte et les rechercher systématiquement dans tout contexte infectieux :

• Troubles de conscience
• Fréquence cardiaque >120/min
• Fréquence respiratoire >30/min
• Diurèse <500ml/24h
• TAS <90mmHg ou inférieure d’au moins 40mmHg à la TA habituelle.
• Marbrures cutanées
• Purpura d’apparition et d’extension rapide.