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UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
Savoir reconnaître les signes d’infections graves
I. Définition
o Température >38°C ou <36°C.
o Fréquence cardiaque >90/min.
o Fréquence respiratoire >20/min.
o Leucocytose >12 000/mm3 ou <4000/mm3 ou >10% de cellules immatures.
o Hypotension : TAS<90mmHg ou réduction d’au moins 40mmHg des chiffres habituels.
o Oligurie : diurèse <500cc / 24h.
o Encéphalopathie aiguë : troubles de conscience.
o Hypoxémie.
o Coagulation : consommation des facteurs sanguins de coagulation avec baisse du TP, des plaquettes, du fibrinogène, …
o Le sepsis sévère et l’état de choc sont liés au débordement du système immunitaire par l’infection : la réaction de l’organisme humain n’est plus adaptée, devient disproportionnée et délétère.
o Exemple le plus fréquent : les infections bactériennes (septicémiques).
II. Reconnaître une infection sévère
Constantes vitales
o Suit physiologiquement l’élévation de la température corporelle : l’élévation de 1°C de la température corporelle accélère la fréquence cardiaque de 15 pulsations par minutes.
o Ex : quelqu’un qui a une fièvre à 40°C aura une fréquence cardiaque autour de 110 battements par minutes.
o Une fréquence cardiaque > 120/min est un signe de gravité, signant une défaillance cardio-vasculaire : la fréquence est trop rapide pour permettre un remplissage ventriculaire correct.
o Il existe des cas où la fréquence cardiaque ne s’accélère pas : patients sous médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque.
o Et des situations où le rythme cardiaque est accéléré en l’absence de gravité : patient souffrant d’un trouble du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire).
o L’hypotension se définit comme une tension artérielle systolique < 90 mmHg.
o Ou chez le sujet habituellement hypertendu par une réduction d’au moins 40 mmHg par rapport au chiffre habituels du systolique.
o Signe de gravité, traduisant la défaillance du système cardio-vasculaire : une tension artérielle trop basse ne permet plus la perfusion correcte des organes vitaux.
o Une hypotension aboutit rapidement à la défaillance de différents organes vitaux par chute de la perfusion vasculaire de ceux-ci :
¤ Reins : oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë.
¤ Cerveau : troubles de conscience.
¤ Foie : insuffisance hépatique.
o On doit tenter de corriger rapidement cette hypotension :
¤ Test de remplissage vasculaire : perfusion rapide de macromolécules.
¤ Si échec, on parle de choc et nécessité d’utiliser des amines vaso-actives (dopamine, noradrénaline), en milieu de réanimation.
o Fréquence respiratoire > 30/min = signe de gravité (ne permet plus un remplissage alvéolaire correct, et donc l’oxygénation du sang et l’élimination du CO2).
o Impose la réalisation d’une gazométrie artérielle pour évaluation du pH, des bicarbonates et des échanges O2 – CO2.
o Les reins sont les premiers organes à souffrir en cas d’infection sévère : la surveillance de la diurèse s’impose en cas d’infection.
o Oligo-anurie : signe de gravité = chute de la diurèse en-dessous de 500 ml/24 heures (soit 25 ml/heure).
o Le patient passe alors en insuffisance rénale aiguë (l’élimination des déchets du métabolisme nécessite une diurèse d’au moins 500ml/24h).
o L’hypo perfusion du cerveau, dans les contextes d’infection sévère va aboutir à des troubles de la conscience.
¤ D’abord modérés : désorientation temporo-spatiale.
¤ Puis somnolence ou au contraire agitation.
¤ Puis coma et éventuellement convulsions.
o Score de Glasgow : normal à 15, Risque de pneumopathie d’inhalation par inhalation du contenu gastrique à 9, coma à 8, score minimal à 3.
o Traduisent une vasoconstriction des petits vaisseaux de la peau pour compenser une chute du débit sanguin traduisant une défaillance cardio-vasculaire.
o La peau est livide avec des marbrures violacées.
o Apparait d’abord le plus souvent aux genoux, puis peut s’étendre secondairement.
o Dans un contexte infectieux : signe de gravité.
o Lésions cutanées érythémateuses de petites tailles, pouvant confluer en nappes, ne s’effaçant pas à la pression.
o Correspond à l’extravasation des globules rouges hors des petits vaisseaux.
o Un purpura dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu un purpura fulminans, infection disséminée à méningocoque, souvent avec méningite, pouvant évoluer vers la mort en quelques heures.
III. Conduite à tenir en cas de signes de gravité
IV. Patients à risque
Certains patients peuvent évoluer plus rapidement ou plus fréquemment vers des sepsis graves :
V. Conclusion
Bien connaître les signes d’alerte et les rechercher systématiquement dans tout contexte infectieux :