UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

L’infection au VIH

 

 

 

 

1. Définition

 

·         Infection à VIH : destruction du système immunitaire (lymphocytes CD4 ou T4) par le virus de l’immunodéficience humaine.

·         Séropositivité VIH : présence de l’anticorps anti-VIH.

·         SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) : stade évolutif de l’infection par le VIH = infections opportunistes.

 

 

2. Historique

 

·         1981 : premiers cas aux USA (pneumocystose et kaposi dans le milieu homosexuel).

·         1982 : SIDA.

·         1983 : découverte du virus VIH-1.

·         1985 : découverte du VIH-2 (plus en Afrique).

·         1986 : dénomination internationale du virus (VIH).

·         1987 : les premiers traitements antirétroviraux.

·         1996 : apparition des trithérapies hautement actives.

 

 

3. Épidémiologie

•  Nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans le monde fin 2009 :

o    Hommes : 15,4 millions

o    Femmes : 15,4 millions

o    Enfants < 15 ans : 2,5 millions

o    Total : 33,4 millions

• 95% dans les PVD.
• Depuis le début de l’épidémie : 60 millions de personnes infectées, 25 millions de personnes sont décédées de causes liées au SIDA.
• 1personne exposée sur 5 a accès à des services de prévention de base.
• Un grand nombre de personnes contaminées l’ignore : pas de prise en charge, risque de transmission.
•  Dans les pays riches :

o    Diminution de la mortalité depuis 1996.

o    Augmentation du nombre de patients vivant avec le VIH (PVVIH).

 

En France

• 130 à 150 000 personnes infectées : 40 à 50 000 l’ignorent.
• Déclaration obligatoire (anonyme) du VIH et du SIDA depuis Mars 2003.
• 6 700 nouveaux cas en 2009.
• 55 000 cas de SIDA depuis le début de l’épidémie (avec 32 000 décès).
• Diminution de l’incidence du SIDA depuis 1996.
• Régions les plus touchées : Guyane et Antilles, Ile de France, PACA.

•  Caractéristiques des personnes diagnostiquées en 2009 en France :

o    67% d’hommes (en augmentation depuis 2003).

o    Age moyen : 38,2 ans (73% entre 25 et 49 ans).

o    53% nées en France, 33% d’Afrique subsaharienne (en diminution depuis 2003).

o    Mode de contamination : 60% hétérosexuels, 37% homosexuels, 2% UDIV (usagers de drogue par voie intraveineuse), 1% autres.

o    1/3 découvre sa séropositivité à un stade déjà avancé de la maladie.

 

 

4. Transmission

 

Voie sanguine

 

• Transfusions sanguines et dérivés du sang

o    Suspectée très rapidement.

o    Don du sang : dépistage obligatoire depuis juillet 1985.

o    Diminution du risque de transmission par : dépistage systématique, sensibilité des tests sérologiques, procédés d’inactivation virale, sélection des donneurs.

o    Risque résiduel (1/1 million).

 

• Toxicomanie IV, nasale, tatouage, piercing, acupuncture

o    Partage er réutilisation de seringues contaminées ou matériel d’injection IV ou nasale.

o    Transmission par seringues contaminées : 0,7%.

o    Penser drogues nasales avec échange de matériel.

o    Attention piercing et tatouage !

 

• Accidents d’exposition (AES) en milieu de soins.

o    Risque décontamination (avec sang infecté) : 0,3% par piqûre, 0,03% par contact.

o    Risque augmenté par : profondeur de la blessure, aiguille creuse (IV, IA), charge virale élevée du patient source (risque diminué si traitement antirétroviral).

o    Risque théorique des autres liquides biologiques.

 

 

Voie sexuelle

 

• Probabilité de transmission par acte sexuel :

o    Syphilis : 30%

o    Hépatite B : 3%

o    VIH : 0,3%

 

• Mais fonction :

o    Nombre de partenaires.

o    Du type de rapport : anal (0,5 à 3,2%), vaginal (0,03 à 0,15%), buccal (faible mais documenté).

o    De la quantité de virus dans le sperme ou les sécrétions vaginales.

 

• Facteurs favorisants chez le séropositif VIH : phase de séroconversion, SIDA, charge virale élevée (virus se répliquant beaucoup), irritation des muqueuses (traumatique ou IST), règles, saignement, premier rapport.

 

• Facteurs favorisants chez le séronégatif : irritation des muqueuses, règles, saignement, premier rapport.

 

Transmission périnatale

• Taux de transmission mère – enfant :

o    Sans prise en charge : 25 à 30% (selon stade la maladie et charge virale).

o    Avec prise en charge adaptée : <1%.

o    Toxicité des ARV ?

 

• Grossesse : risque important surtout en fin de grossesse, par voie transplacentaire.
• Accouchement : muqueuse, passage filière génitale.
• Allaitement : +15% du risque de transmission.

 

• Le dispositif français de dépistage de l’infection à VIH au cours de la grossesse repose sur « un principe d’obligation de proposition de test par un médecin, lors du premier examen prénatal, avec libre choix de la femme ».

 

• Prévention de la transmission :

o    Antirétroviraux pendant la grossesse et en per partum.

o    Accouchement par voie basse si la patiente est traitée, mais la césarienne est préconisée.

o    Prophylaxie du nouveau-né : antirétroviral à la naissance.

o    Allaitement interdit.

o    Amniocentèse interdite.

 

• Toxicité chez l’enfant non infecté :

o    Maladie mitochondriale : peu connue, convulsions du nouveau-né ? Retard de croissance ? Retard mental ?

 

• Diagnostic chez l’enfant :

o    Les anticorps de la mère persistent plus de 12 mois chez l’enfant.

o    Diagnostic possible à la naissance, mais certain à 3 mois.

 

• Prise en charge des enfants :

o    Vaccins.

o    Même traitement que chez l’adulte (sirop ou comprimé).

o    Effets secondaires.

o    Problèmes psychologiques et sociaux majeurs.

 

 

Contacts non contaminant

• Objets de la vie quotidienne : couverts, toilettes, téléphone, vêtements, …
• Contacts physiques non sexuels 
• Piqûres d’insectes.
• Animaux domestiques.
• Don du sang, soins dentaires, acupuncture, tatouage, piercing, … si les conditions d’hygiène sons respectées.

 
 

 

5. Diagnostic

 

Dépistage

• Acte volontaire, exige information.
• Respect du secret professionnel.
• Pas de test exigible lors des visites médicales d’embauche ou d’aptitude, de l’examen prénuptial.
• Pas d’obligation de déclaration à l’employeur ni à la médecine du travail.
• Grossesse : obligation du médecin de proposer le test mais refus possible de la patiente.
• Entretien lors de la prescription et de l’annonce du résultat d’un test.
• Prise de sang réalisable dans un laboratoire de ville (remboursement si prescription), Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), Centre d’information et de dépistage des IST (CIDDIST), planning familial.
• Test fiable à 100% 6 semaines après l’exposition supposée, mais ne pas hésiter à le faire avant si demande ou risque élevé, et recontrôler.

 

Diagnostic biologique sérologique

• Tests actuels : combinés 4^ème génération ELISA, fiables à 6 semaines.

o    Détecte les anticorps dirigés contre le VIH.

o    Rapide, sensible et spécifique.

 

• Test de confirmation : Western lot

o    Identifie les anticorps dirigés contre les différentes protéines du VIH.

o    Très spécifique, indispensable pour confirmer le diagnostic (réalisé par le laboratoire si ELISA +).

 

• Confirmation obligatoire sur un 2^ème prélèvement.

 

• Tests rapides de lecture rapide (instantanée à 30 minutes).

o    Résultat en quelques minutes : AES, greffe, urgence

o    Utilisation élargie : médecin, association, laboratoire, CDAG, …

 

 

6. Physiopathologie

 

Définitions

• Virus : microorganismes de très petite taille ne se multipliant qu’au sein de cellules vivantes.

o    ADN ou ARN entouré d’une capside et d’une enveloppe.

·        

• VIH : virus à ARN, simple brin. Famille des rétrovirus.
• Structure du virus (trouvez un schéma)
• Globules blancs (leucocytes) : polynucléaires (neutrophiles, basophiles, éosinophiles), lymphocytes, monocytes.
• Lymphocytes = globules blancs, acteur de la défense immunitaire.

o    LT (immunité cellulaire) :

§  LT4 : rôle central dans l’induction des réponses immunes cellulaires et humorales. La protéine de surface CD4 est la cible principale du VIH.

§  LT8 : LT suppresseur (inhibe les réponses cellulaires et humorales), LT cytotoxiques (tuent les cellules exprimant des antigènes étrangers), LT « Natural Killer » (cellules cytotoxiques non spécifiques).

o    LB (immunité humorale) : producteurs d’anticorps (protéine se liant spécifiquement à un antigène, pour le neutraliser).

 

• Cellules cibles : cellules présentant le récepteur CD4 à leur surface.

o    LT4

o    Monocytes, macrophages

o    Cellules dendritiques (dans les ganglions)

o    Autres : cellules de la microglie

 

• Réplication du VIH (trouvez un schéma)

 

Histoire naturelle de la maladie

• Phase de primo-infection (stade A) : symptomatique ou non, réplication virale massive, séroconversion (apparition d’anticorps spécifiques).

o    Aucun signe dans la moitié des cas (10 à 60%).

o    Syndrome pseudo-grippal, symptômes non spécifiques.

o    Signes cliniques touchant la bouche, la peau, les ganglions.

o    Symptômes non spécifiques : fièvre, adénopathie, pharyngite, éruptions cutanées, myalgies, arthralgies, diarrhée, céphalées, nausées, vomissements, hépatosplénomégalie, perte de poids, candidose orale,

o    Symptômes neurologiques (plus graves) : méningoencéphalites, neuropathie périphérique, paralysie faciale, troubles cognitifs et psychotiques.

 

• Phase de latence clinique (stade B) : durée de 8 à 10 ans (non ou peu symptomatique), réplication persistante dans les organes lymphoïdes.

o    Infections opportunistes non SIDA.

o    Signes dermatologiques, ORL, gynécologiques, rhumatologiques, rénaux, biologiques.

o    Signes cliniques associés à l’infection VIH : lymphadénopathie généralisée persistante, leucoplasie orale chevelue, candidose oropharyngée, dysplasie du col utérin, zona chez l’adulte jeune, dermite séborrhéique chronique, pneumopathies bactériennes récidivantes, herpès anal ou génital chronique, signes généraux (fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, amaigrissement), arthralgies, …  NON SPECIFIQUES.

 

 

• Phase SIDA-maladie (stade C) : déficit immunitaire majeur à infections opportunistes.

o    Définition du SIDA.

o    Lorsqu’un sujet a présenté une pathologie de cette  liste, il est classé définitivement en en stade C.

o    Signes propres liés à la réplication virale ou à des atteintes spécifiques du VIH : encéphalite.

o    Infections secondaires : germes de rencontre (tuberculose, pneumopathies récidivantes).

o    Infections opportunistes :

§  Soit de nature endogène, liées à un organisme persistant à l’état latent dans l’organisme depuis la primo-infection, se réactivant à l’occasion de l’immunodépression (toxoplasmose, CMV, Herpès).

§  Soit de nature exogène, provenant de l’environnement (cryptococcose, mycobactérie atypique).

o    Tumeurs : kaposi, lymphome, cancer invasif du col utérin.

 

 

Définitions des stades

• À but épidémiologique : suivi de l’infection selon les pays, dans le temps.
• A valeur pronostique : comment prédire la survie du patient infecté.

 

 

 

7. Prise en charge des PVVIH

• Une maladie virale.
• Une infection chronique : traitement à vie.
• L’éradication du virus est actuellement impossible.
• Le traitement bloque la réplication virale.
• Le traitement doit être pris de manière régulière et ininterrompue pour être efficace.
• Actuellement on début le traitement pour des années, le pronostic vital des patients qui restaurent une bonne immunité est quasi identique à celui de la population générale.

 

Antirétroviraux

• 7 classes actuellement.
• Association d’au moins 2 classes médicamenteuses (2 à 3 molécules minimum).
• Début de traitement selon la clinique et le taux de CD4 (<500/mm3 selon recommandation). Ni trop tôt ni trop tard pour que le système immunitaire ne soit pas trop affaibli.
• Efficacité jugée sur la décroissance de la charge virale (quantité de virus qui se multiplie dans le sang) et la restauration immunitaire.

 

Effets indésirables

• Constants mais intensité très variable, parfois quasi inexistants.
• Précoces : fatigue, troubles digestifs, allergie à surveillance mensuelle au départ, puis élargie
• Tardifs (études) : lipodystrophie (troubles de la répartition des graisses), déminéralisation osseuse ? IDM ? Inconnus (foie, reins, os …) ?
• Pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

 

Effets secondaires

• À court terme : fatigue, nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, douleur abdominales, éruptions cutanées, hypersensibilité (allergie), hépatites, vertiges, insomnie, cauchemars.
• À long terme (en fonction des molécules) : lithiase rénale, toxicité mitochondriale, neuropathies, pancréatites, acidose lactique, lipodystrophie, diabète, risque vasculaire.

 

Suivi d’un patient sous traitement

• Consultation 8 à 15 jours après initiation pour :

o    Repréciser le schéma de prise.

o    Détecter les difficultés d’observance.

o    Vérifier la tolérance initiale.

o    Bilan biologique.

 

• Visites à M1, puis tous les 3 mois pendant 1 an, puis 3 à 4 fois par an si évolution favorable pour :

o    Efficacité clinico-immuno-virologique : obtention d’une charge virale indétectable.

o    Observance.

o    Effets indésirables.

o    Bilan biologique de tolérance (NFS, hépatique, lipidique).

 

• Consultation d’éducation thérapeutique, d’accompagnement, équipe pluridisciplinaire
• Prise en charge de tous les patients à 100%.

 

Préparation au traitement

• Indispensable avant la mise sous traitement.
• Nécessité d’adapter le traitement au rythme de vie des patients : critères sociaux, psychologiques, contraintes alimentaires, par 12 heures, effets secondaires, …
• Protection rapports sexuels même si le traitement est efficace (risque diminué mais non nul).
• Prise quotidienne, monoprise possible.
• Prise en charge possible par IDE pour préparation et suivi de traitement : séances d’éducation thérapeutique.
• Prise en charge multidisciplinaire.

 

Problématique de la maladie VIH

• Stigmatisation de la pathologie et des patients.
• Période de latence clinique asymptomatique nécessitant un suivi malgré tout et un traitement.
• Traitement journalier, à vie, sans pouvoir éradiquer le virus conditionnant le pronostic vital : maladie chronique.

 

Soutien à l’observance

• Maintenir le patient en vie.
• Défaut d’observance : principale cause de l’échec du traitement.
• Facteurs limitant l’observance :

o    Patient : précarité sociale, affective, professionnelle, syndrome dépressif, jeune âge.

o    Traitement : complexité du schéma, de la posologie, effets indésirables subjectifs ou objectifs.

o    Soignant : qualité de la relation soignant – soigné.

• Améliorer l’observance : relation soignant – soigné, stratégies d’intervention (suivi psychosocial, accompagnement dans la durée).

 

 

8. Prévention

 

Contamination au sein du personnel soignant

• Précautions universelles de prévention :

o    Port de gants, lavage des mains, port de masque, lunette, surblouse ;

o    Matériel piquant ou tranchant à usage unique ;

o    Matériel réutilisable : manipuler avec précaution et vérifier le procédé d’entretien ;

o    Surface souillée.

 

• Conduite à tenir en cas d’accident :

o    Exposition cutanée : ne pas faire saigner, nettoyage immédiat, rinçage, désinfection 5 à 10 minutes avec antiseptique.

o    Exposition muqueuse

 

Contamination sexuelle

• Information
• Traitement des IST
• Promotion des préservatifs
• Traitement antirétroviral
• Modification de certains comportements

 

Prophylaxie antirétrovirale : traitement d’urgence

• Traitement prophylactique si exposition au VIH, à discuter avec le médecin référent.
• Le plus précocement possible : < 4 heures, maximum 48 heures.
• Indication en fonction du risque : partenaire séropositif, UDIV, homo ou bisexuel, groupe de prévalence < 1%.
• Traitement 1 mois avec suivi clinique et biologique, et tests de contrôle ensuite.

 

 

 

 

 

Les autres IST

 

 

 

• Forte corrélation entre la propagation des IST classiques et du VIH.

o    Même voie de transmission.

o    Les IST qui causent

 

• Chlamydiae : prévalence élevée dans la population générale (3%)

o    Première cause de stérilité tubaire en France.

o    Souvent asymptomatique.

o    Recommandation ANAES : dépistage systématique des femmes de moins de 35 ans et des hommes de plus de 30 ans ayant eu plus de 2 relations sexuelles non protégées dans l’année.

o    Test sur analyse d’urine (PCR chlamydia).

o    Traitement simple, antibiotique.

o    Dépister très largement.

 

• Syphilis : en augmentation depuis 2000

o    80% de cas chez les homosexuels masculins.

o    Co-infection avec le VIH : 42% des cas.

o    Dépistage systématique chez les publics à risques (multi partenariat).

 

• Gonocoque : augmentation depuis 1997 et récemment chez les femmes.

 

• Lymphogranulomatose vénérienne : recrudescence depuis 2002 surtout chez homo hommes et HIV.

 

 

Lutte contre les IST

• Éducation des personnes à risque
• Recherche de l’infection
• Prise en charge efficace des personnes infectées.
• Traitement et éducation des partenaires sexuels des sujets infectés recourant aux soins.