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UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
L’infection au VIH
1. Définition
· Infection à VIH : destruction du système immunitaire (lymphocytes CD4 ou T4) par le virus de l’immunodéficience humaine.
· Séropositivité VIH : présence de l’anticorps anti-VIH.
· SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) : stade évolutif de l’infection par le VIH = infections opportunistes.
2. Historique
· 1981 : premiers cas aux USA (pneumocystose et kaposi dans le milieu homosexuel).
· 1982 : SIDA.
· 1983 : découverte du virus VIH-1.
· 1985 : découverte du VIH-2 (plus en Afrique).
· 1986 : dénomination internationale du virus (VIH).
· 1987 : les premiers traitements antirétroviraux.
· 1996 : apparition des trithérapies hautement actives.
3. Épidémiologie
o Hommes : 15,4 millions
o Femmes : 15,4 millions
o Enfants < 15 ans : 2,5 millions
o Total : 33,4 millions
o Diminution de la mortalité depuis 1996.
o Augmentation du nombre de patients vivant avec le VIH (PVVIH).
o 67% d’hommes (en augmentation depuis 2003).
o Age moyen : 38,2 ans (73% entre 25 et 49 ans).
o 53% nées en France, 33% d’Afrique subsaharienne (en diminution depuis 2003).
o Mode de contamination : 60% hétérosexuels, 37% homosexuels, 2% UDIV (usagers de drogue par voie intraveineuse), 1% autres.
o 1/3 découvre sa séropositivité à un stade déjà avancé de la maladie.
4. Transmission
Voie sanguine
o Suspectée très rapidement.
o Don du sang : dépistage obligatoire depuis juillet 1985.
o Diminution du risque de transmission par : dépistage systématique, sensibilité des tests sérologiques, procédés d’inactivation virale, sélection des donneurs.
o Risque résiduel (1/1 million).
o Partage er réutilisation de seringues contaminées ou matériel d’injection IV ou nasale.
o Transmission par seringues contaminées : 0,7%.
o Penser drogues nasales avec échange de matériel.
o Attention piercing et tatouage !
o Risque décontamination (avec sang infecté) : 0,3% par piqûre, 0,03% par contact.
o Risque augmenté par : profondeur de la blessure, aiguille creuse (IV, IA), charge virale élevée du patient source (risque diminué si traitement antirétroviral).
o Risque théorique des autres liquides biologiques.
Voie sexuelle
o Syphilis : 30%
o Hépatite B : 3%
o VIH : 0,3%
o Nombre de partenaires.
o Du type de rapport : anal (0,5 à 3,2%), vaginal (0,03 à 0,15%), buccal (faible mais documenté).
o De la quantité de virus dans le sperme ou les sécrétions vaginales.
Transmission périnatale
o Sans prise en charge : 25 à 30% (selon stade la maladie et charge virale).
o Avec prise en charge adaptée : <1%.
o Toxicité des ARV ?
o Antirétroviraux pendant la grossesse et en per partum.
o Accouchement par voie basse si la patiente est traitée, mais la césarienne est préconisée.
o Prophylaxie du nouveau-né : antirétroviral à la naissance.
o Allaitement interdit.
o Amniocentèse interdite.
o Maladie mitochondriale : peu connue, convulsions du nouveau-né ? Retard de croissance ? Retard mental ?
o Les anticorps de la mère persistent plus de 12 mois chez l’enfant.
o Diagnostic possible à la naissance, mais certain à 3 mois.
o Vaccins.
o Même traitement que chez l’adulte (sirop ou comprimé).
o Effets secondaires.
o Problèmes psychologiques et sociaux majeurs.
Contacts non contaminant
5. Diagnostic
Dépistage
Diagnostic biologique sérologique
o Détecte les anticorps dirigés contre le VIH.
o Rapide, sensible et spécifique.
o Identifie les anticorps dirigés contre les différentes protéines du VIH.
o Très spécifique, indispensable pour confirmer le diagnostic (réalisé par le laboratoire si ELISA +).
o Résultat en quelques minutes : AES, greffe, urgence
o Utilisation élargie : médecin, association, laboratoire, CDAG, …
6. Physiopathologie
Définitions
o ADN ou ARN entouré d’une capside et d’une enveloppe.
·
o LT (immunité cellulaire) :
§ LT4 : rôle central dans l’induction des réponses immunes cellulaires et humorales. La protéine de surface CD4 est la cible principale du VIH.
§ LT8 : LT suppresseur (inhibe les réponses cellulaires et humorales), LT cytotoxiques (tuent les cellules exprimant des antigènes étrangers), LT « Natural Killer » (cellules cytotoxiques non spécifiques).
o LB (immunité humorale) : producteurs d’anticorps (protéine se liant spécifiquement à un antigène, pour le neutraliser).
o LT4
o Monocytes, macrophages
o Cellules dendritiques (dans les ganglions)
o Autres : cellules de la microglie
Histoire naturelle de la maladie
o Aucun signe dans la moitié des cas (10 à 60%).
o Syndrome pseudo-grippal, symptômes non spécifiques.
o Signes cliniques touchant la bouche, la peau, les ganglions.
o Symptômes non spécifiques : fièvre, adénopathie, pharyngite, éruptions cutanées, myalgies, arthralgies, diarrhée, céphalées, nausées, vomissements, hépatosplénomégalie, perte de poids, candidose orale,
o Symptômes neurologiques (plus graves) : méningoencéphalites, neuropathie périphérique, paralysie faciale, troubles cognitifs et psychotiques.
o Infections opportunistes non SIDA.
o Signes dermatologiques, ORL, gynécologiques, rhumatologiques, rénaux, biologiques.
o Signes cliniques associés à l’infection VIH : lymphadénopathie généralisée persistante, leucoplasie orale chevelue, candidose oropharyngée, dysplasie du col utérin, zona chez l’adulte jeune, dermite séborrhéique chronique, pneumopathies bactériennes récidivantes, herpès anal ou génital chronique, signes généraux (fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, amaigrissement), arthralgies, … NON SPECIFIQUES.
o Définition du SIDA.
o Lorsqu’un sujet a présenté une pathologie de cette liste, il est classé définitivement en en stade C.
o Signes propres liés à la réplication virale ou à des atteintes spécifiques du VIH : encéphalite.
o Infections secondaires : germes de rencontre (tuberculose, pneumopathies récidivantes).
o Infections opportunistes :
§ Soit de nature endogène, liées à un organisme persistant à l’état latent dans l’organisme depuis la primo-infection, se réactivant à l’occasion de l’immunodépression (toxoplasmose, CMV, Herpès).
§ Soit de nature exogène, provenant de l’environnement (cryptococcose, mycobactérie atypique).
o Tumeurs : kaposi, lymphome, cancer invasif du col utérin.
Définitions des stades
7. Prise en charge des PVVIH
Antirétroviraux
Effets indésirables
Effets secondaires
Suivi d’un patient sous traitement
o Repréciser le schéma de prise.
o Détecter les difficultés d’observance.
o Vérifier la tolérance initiale.
o Bilan biologique.
o Efficacité clinico-immuno-virologique : obtention d’une charge virale indétectable.
o Observance.
o Effets indésirables.
o Bilan biologique de tolérance (NFS, hépatique, lipidique).
Préparation au traitement
Problématique de la maladie VIH
Soutien à l’observance
o Patient : précarité sociale, affective, professionnelle, syndrome dépressif, jeune âge.
o Traitement : complexité du schéma, de la posologie, effets indésirables subjectifs ou objectifs.
o Soignant : qualité de la relation soignant – soigné.
8. Prévention
Contamination au sein du personnel soignant
o Port de gants, lavage des mains, port de masque, lunette, surblouse ;
o Matériel piquant ou tranchant à usage unique ;
o Matériel réutilisable : manipuler avec précaution et vérifier le procédé d’entretien ;
o Surface souillée.
o Exposition cutanée : ne pas faire saigner, nettoyage immédiat, rinçage, désinfection 5 à 10 minutes avec antiseptique.
o Exposition muqueuse
Contamination sexuelle
Prophylaxie antirétrovirale : traitement d’urgence
Les autres IST
o Même voie de transmission.
o Les IST qui causent
o Première cause de stérilité tubaire en France.
o Souvent asymptomatique.
o Recommandation ANAES : dépistage systématique des femmes de moins de 35 ans et des hommes de plus de 30 ans ayant eu plus de 2 relations sexuelles non protégées dans l’année.
o Test sur analyse d’urine (PCR chlamydia).
o Traitement simple, antibiotique.
o Dépister très largement.
o 80% de cas chez les homosexuels masculins.
o Co-infection avec le VIH : 42% des cas.
o Dépistage systématique chez les publics à risques (multi partenariat).
Lutte contre les IST