UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Infections urinaires

 

 

 

 

 1. Épidémiologie

• 2^ème site d’infection bactérienne, après les infections de l’arbre respiratoire.
• Incidence plus élevée chez la femme : un pic au début de l’activité sexuelle, et l’autre après la ménopause.
• L’incidence augmente après 50 ans chez l’homme du fait de la pathologie prostatique.

 

Bactéries en cause

• E. Coli : 60 – 80%
• Staphylococcus saprophyticus : 5 – 10% (ne donne que des cystites).
• Proteus : 5 – 10%.
• Plus rarement, autres entérobactéries, entérocoques.

 

Résistances

• Augmentation constante des résistances aux antibiotiques, et notamment aux fluoroquinolones, très utilisés dans ces indications.

 

 

 2. Physiopathologie

 

Mécanismes de l’infection

• L’arbre urinaire est normalement stérile, sauf la partie distale de l’urètre colonisée par la flore digestive (raison pour laquelle on utilise le deuxième jet d’urine pour la BU).
• Le plus souvent, le mécanisme de l’infection se fait par la voie ascendante, avec invasion de la vessie, puis éventuellement d’un ou des reins et/ou de la prostate.
• Plus rarement voie hématogène.
• Rares prostatites sexuellement acquises.

 

Mécanismes de défense naturels

• Longueur de l’urètre : plus d’IU chez la femme.
• Fréquence des mictions : une personne présentant des difficultés de mictions gardent un résidu post-mictionnel, provoquant des infections urinaires plus souvent.
• Flux permanent de l’urine urétérale : un obstacle sur les uretères favorise les infections urinaires.
• Caractéristiques biochimiques de l’urine : des protéines antibactériennes luttent contre les infections urinaires.

 

Facteurs favorisants

• Activité sexuelle.
• Distance urètre – anus chez la femme : facilite la colonisation par la flore digestive.
• Modifications de la flore vaginale : antibiothérapie (destruction de la flore), spermicides, diaphragmes, ménopause (modifications hormonales modifiant la flore locale).
• Anomalie de l’arbre urinaire : malformation, sténose urétrale ou urétérale.
• Diabète : le diabète mal équilibré favorise les infections car les polynucléaires neutrophiles fonctionnent mal. Le sucre présent en excès dans les urines est un aliment pour les bactéries, qui se développent plus facilement.
• Grossesse : les modifications induites par la grossesse entrainent des modifications du système immunitaire.
• Sondages : favorisent les infections ; toujours se demander pourquoi le patient est sondé.

3. Examens complémentaires de l’infection

 

La bandelette urinaire

• Indispensable : examen de première intention.
• Détecte les leucocytes, qui témoignent de la réaction à l’infection : toujours présents si infection.

o    Exceptions : neutropénie.

• Et les nitrites : présents uniquement pour les entérobactéries. Toutes les bactéries ne sont pas capables de produire des nitrites.
• Sensibilité : si infection urinaire, bandelette positive dans 97% des cas.
• Spécificité : si bandelette positive, 1/3 de risque d’infection urinaire.

 

ECBU

• Examen cytobactériologique des urines.
• Confirme l’infection, permet l’identification bactérienne.
• Réalisation :

o    Pratiqué avant antibiothérapie.

o    Lavage des mains.

o    Toilette vulvaire ou méat urétral (après décalotage) au savon ou à la liqueur de Dakin.

o    Rinçage.

o    Éliminer le premier jet urinaire (contaminé par la flore urétrale).

o    Récupérer le deuxième jet dans un flacon stérile.

o    En cas d’impossibilité d’acheminement immédiat au laboratoire, stockage à 4°C.

 
 

 

 4. Formes topographiques

 

Cystites

• Signes cliniques

o    Brûlures et douleurs à la miction.

o    Pollakiurie : envie fréquente mais en petite quantité à chaque fois.

o    Mictions impérieuses : difficultés de se retenir d’aller uriner.

o    Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90%.

o    Hématurie (30%) : n’est pas un signe de gravité (inflammation de la paroi vésicale).

o    Pas de fièvre, ni de douleur lombaire.

 

• Cystite aiguë simple

o    Femme.

o    Y compris > 65 ans, si bon état général et absence de comorbidité.

 

• Cystite aiguë compliquée

o    Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte chirurgical récent, …).

o    Comorbidités : diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …

o    Homme : infection urinaire à considérer comme une prostatite.

o    Grossesse : risque d’avortement spontané.

o    Age physiologique avancé et/ou comorbidité.

 

• Cystites récidivantes

o    Plus de 4 épisodes sur 12 mois.

o    Facteurs favorisants : relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, constipation, prolapsus, résidu vésical post-mictionnel.

• Diagnostic

o    BU.

o    ECBU : uniquement pour les formes compliquées et/ou récidivantes.

 

• Traitement de première intention

o    Forme simple : traitement minute

§  Fosfomycine-trometanol (Monutril*), 1 sachet.

§  Fluoroquinolones.

o    Forme compliquée :

§  Nitrofurantoïne : Furadantine* 7 jours.

 

• Prise en charge des cystites récidivantes

o    Apports hydriques suffisants (> 1,5 litre par jour).

o    Mictions non retenues.

o    Régularisation du transit intestinal.

o    Miction post-coïtale.

o    Arrêt d’utilisation des spermicides.

o    Traitement antibiotique au coup par coup.

o    Si récidives très fréquentes, discussion au cas par cas d’une antibioprophylaxie prolongée.

 

 

Pyélonéphrites (parenchyme rénale)

• Signes cliniques

o    Brûlures et douleurs à la miction.

o    Pollakiurie.

o    Mictions impérieuses.

o    Fièvre, ± frissons.

o    Douleur à l’ébranlement lombaire.

 

• Diagnostic

o    BU

o    ECBU : systématique.

o    Échographie dans les 24 heures en l’absence de signes de gravité (pour chercher une lithiase, un obstacle).

o    Ou, en urgence dans les formes avec sepsis sévère ou insuffisance rénale aiguë.

o    ± TDM.

 

• Complications

o    Sepsis sévère.

o    Abcès rénal.

o    Pyélonéphrite chronique (avec destruction du parenchyme rénal) et évolution vers l’insuffisance rénale si traitement insuffisant et/ou inadapté.

 

• Traitement

o    Antalgiques : pas d’anti-inflammatoires (peuvent aggraver l’infection car effet immunodépresseur).

o    Prise en charge ambulatoire pour les formes simples, hospitalisation pour les formes compliquées.

o    Si obstacles, dérivation des urines :

§  Soit par voie endoscopique : sonde JJ (on force l’obstacle).

§  Soit par voie externe : néphrostomie (intervention de Bricker).

o    Antibiothérapie de première intention (après réalisation de l’ECBU).

§  Fluoroquinolones per os.

§  Céphalosporine de 3^ème génération injectable (Ceftriaxone).

o    Puis adaptation secondaire à l’antibiogramme.

o    Durée : 7 – 10 jours dans les formes simples, 10 – 21 jours dans les formes sévères et/ou compliquées.

 

 

Prostatite

• Signes cliniques

o    Signes fonctionnels urinaires.

o    Fièvre, frissons.

o    Douleur à la palpation de la prostate au toucher rectal.

• Physiopathologie

o    Rarement IST.

o    Le plus souvent, favorisée par une anomalie de l’arbre urinaire : hypertrophie de la prostate (adénome de prostate), sténose urétrale, résidu post-mictionnel.

o    Prostatites nosocomiales : après sondage urinaire.

 

• Diagnostic

o    BU.

o    TR.

o    ECBU : systématique.

o    Échographie dans les 24 heures en l’absence de signes de gravité (pour chercher une lithiase, un obstacle).

o    Ou, en urgence dans les formes avec sepsis sévère ou insuffisance rénale aiguë.

o    ± TDM ou échographie endorectale.

 

• Complications

o    Sepsis sévère.

o    Rétention aiguë d’urine.

o    Prostatite chronique : impuissance organique, stérilité.

 

• Traitement

o    Antalgiques.

o    Le plus souvent hospitalisation, sauf pour les formes du sujet jeune sans risque de sévérité.

o    Si obstacle, sondage urinaire :

§  Cathétérisme transurétral.

§  Cathéter sus-pubien.

o    Antibiothérapie de première intention (après réalisation de l’ECBU).

o    Puis si possible fluoroquinolones ou Cotrimoxazole (Bactrim*) : bonne diffusion prostatique.

o    Durée : 14 – 21 jours voire plus.

o    Bilan urologique à distance.

 

 

Bactériurie asymptomatique

• Présence de bactéries dans les urines, sans symptôme.
• Fréquence augmentant avec l’âge : 10% des hommes et 20% des femmes au-delà de 65 ans.
• Encore plus chez les sujets institutionnalisés, grabataires, sondés, …

 

• Diagnostic

o    Pas de signe clinique.

o    Le plus souvent BU soit faite de manière systématique, soit faite sur urines malodorantes ou troubles (qui ne sont pas signes d’infection urinaire, mais le plus souvent de diurèse insuffisante).

o    Ou dépistage dans un contexte de grossesse, de chirurgie des voies urinaires, ou pose de prothèse articulaire ou cardiaque.

 

• Traitement

o    3 indications de traitement (traiter comme une cystite) :

§  Grossesse

§  Neutropénie

§  Avant un geste chirurgical sur les voies urinaires ou pose de prothèse orthopédique ou cardiaque.

o    En dehors de ces indications, pas de traitement.

§  Risque faible d’évolution vers une pyélonéphrite.

§  Risque de sélection de résistances bactériennes.

 

 

 5. Infections urinaires nosocomiales

 

Épidémiologie

• 40% des infections nosocomiales.
• Essentiellement liées au sondage vésical :

o    30% des sondes sont colonisées par des bactéries à J3.

o    100% à J30.

• Bactéries volontiers multirésistantes.

 

Prévention

• Attention aux indications de sondage !!!
• Exemple : sondes posées aux urgences, et laissées en place parce que c’est « pratique » chez des patients alités.
• Réévaluer quotidiennement l’indication de la sonde, et l’enlever dès que possible.
• Chaque fois que possible (traumatisé médullaire, maladie neurologique), privilégier les sondages intermittents (> 4 jour).

 

Traitement

• Ablation de la sonde si possible.
• Changement de sonde si en place depuis plus de 14 jours.
• Traitement antibiotique : selon type d’infection, mais avec fréquence importante de bactéries multirésistantes.
• Précautions de contact si BMR.