UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Les infections cardiaques

 

 

 

 1. Définition

•  Greffe et multiplication, au niveau de l’endocarde valvulaire, d’un agent infectieux, bactérie ou levure.

 2. Épidémiologie

•  Maladie peu fréquente (3-10 cas sur 100 000 habitants, par an), mais grave.
• Mortalité : 20%.

 
 

 3. Physiopathologie

• Formations des végétations

o    Sur des valves préalablement endommagées, présence de turbulences hémodynamiques, qui conduisent à des agrégats fibrino-plaquettaires qui se fixent sur les valves (végétations).

o    À l’occasion d’un traumatisme (cutané, bucco-dentaire, digestif), passage de bactéries dans le sang, et formation de végétations infectées.

o    Au niveau des valvules mitrale et aortique dans 90% des cas.

 

• Cardiopathies à haut risque

o    Prothèses valvulaires.

o    Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ou opérées avec persistance de défects.

o    Antécédents d’endocardite infectieuse.

 

• Portes d’entrée bactériennes (50% des cas)

o    Mauvais état bucco-dentaire, infections chroniques (granulomes, …).

o    Plaies cutanées, cathéters (facilitent le passage de staphylocoques dans le sang).

o    Infections urogénitales.

o    Digestives : polypes, cancers.

 

• Bactéries en cause

o    Streptocoques et entérocoques : 60%.

o    Staphylocoques : 25%.

o    Groupe HACCEK : bactéries.

o    Autres bactéries

o    Levures (Candida)

o    Non identifiées : 5 – 10%.

 

• Endocardites sur prothèses valvulaires

o    Dans l’année qui suit la pose, bactéries inoculées lors de l’intervention : staphylocoques blancs et staphylocoques dorés, volontiers résistant à la méticilline.

o    Puis, au-delà d’un an, même épidémiologie que sur valves natives (on retrouve n’importe quoi en fonction de la porte d’entrée).

 

 

 4. Clinique

• Signes cliniques majeurs

o    Fièvre : tous les intermédiaires sont possibles, du simple décalage thermique à la fièvre à 40°C.

o    Souffle : surtout si apparition, ou modification d’un souffle préexistant.

 

• Autres signes cliniques (inconstant)

o    Altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement.

o    Splénomégalie.

o    Signes cutanés : purpura (conjonctival +++), nodosités d’Osler (nodules violacés au niveau des pulpes des doigts et des orteils, dans un contexte fébrile), taches de Janeway (éminences thénar et hypothénar).

 
 

 5. Diagnostic

•  Hémocultures : mettent en évidence la bactérie.

o    Au moins 3.

o    Si suspicion d’endocardite, le préciser sur les bons de bactériologie.

o    Elles seront alors gardées en culture un mois au lieu de 7 jours.

o    Et des milieux enrichis seront utilisés, pour rechercher des bactéries à croissance lente, pouvant être impliquées dans ces infections.

•  Échographie cardiaque : met en évidence les végétations.

o    Transthoracique : mais sensibilité à 70% sur les valves natives, et moins sur les valves prothétiques.

o    Transœsophagienne : sensibilité supérieure à 90%, indispensable sur les valves prothétiques.

 

 

 6. Complications

• Locales : liées à la destruction valvulaire

o    Insuffisance cardiaque aiguë.

o    Abcès péri-valvulaires.

o    Troubles de conduction : interruption du faisceau de His en cas d’abcès péri-aortique.

 

• Complications à distance : liées aux métastases septiques

o    Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40% de mortalité.

o    Abcès hépatiques, spléniques.

o    Os : spondylodiscites, arthrites.

 

 

 7. Traitement

• Antibiothérapie

o    Antibiothérapie intraveineuse à forte dose :

§  Streptocoques, entérocoques : Amoxicilline.

§  Staphylocoques dorés sensibles : Cloxacilline.

§  Staphylocoques résistants : Vancomycine.

o    Aminoside IV : Gentamicine.

o    Durée 4 à 6 semaines.

 

• Chirurgie

o    Remplacement valvulaire en cas de :

§  Délabrement important.

§  Abcès.

§  Infection non contrôlée par l’antibiothérapie.

§  Infection dur valve mécanique.

o    Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle.

o    30% des endocardites sont opérées en moyenne.

 

• Recherche et traitement de la porte d’entrée : selon la bactérie en cause

o    Traitement des foyers dentaires.

o    Traitement des plaies.

o    Recherche d’un foyer digestif à la colonoscopie (polype, cancer, …).