UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Les infections neuro-méningées

14/12/2011

 

 

 

 1.      Les méningites infectieuses

 

A.       Physiopathologie

 

• Méninges : « enveloppes du système nerveux central, au nombre de trois. On distingue la dure-mère, fibreuse et épaisse, qui protège l’encéphale et la moelle épinière et les sépare de l’os ; la pie-mère, fine membrane adhérant à la surface du tissu nerveux ; l’arachnoïde, située entre la dure-mère et la pie-mère, et séparée de celle-ci par l’espace sous-arachnoïdien qui contient le liquide cérébrospinal. » (Larousse médical).

 

• Liquide cérébrospinal = liquide céphalorachidien = LCR !

 

Définition

• Infection des méninges, le plus souvent par un agent bactérien ou viral, plus rarement par le bacille tuberculeux ou un champignon.
• Urgence diagnostique : différencier la méningite bactérienne (antibiothérapie en urgence) de la méningite virale (traitement symptomatique).

 

Modes de contamination

• Le plus souvent infection des méninges par voie hématogène.
• Par contiguïté (pneumocoque ++), à partir d’une sinusite (frontale ++) aiguë ou chronique, ou par le biais d’une brèche ostéo-durale séquellaire d’un traumatisme crânien ou d’une intervention chirurgicale (neurochirurgie ou ORL). Si cette brèche s’ouvre sur une cavité, elle représente un passage pour la bactérie en cas d’infection. Si cette brèche est issue d’une chirurgie, l’infection peut survenir des années plus tard.
• Inoculation directe = infection nosocomiale (chirurgie ORL ou neurochirurgie).

 

Agents infectieux en cause

• Virus : environ 70% (surtout enfants et adultes jeunes). Infections bénignes dans l’immense majorité des cas.
• Bactériennes : toujours extrêmement grave, surtout pneumocoques et méningocoques (sérogroupes A, B et C).

 

Étiologies des méningites purulentes en fonction de l’âge

 

Nouveau-né (moins d’un mois)	Streptococcus B Entérobactéries Listeria monocytogenes
Nourrisson et enfant < 5 ans	Méningocoques Pneumocoques
Adulte et enfant ≥ 5 ans	Méningocoques Pneumocoques Listeria (très rare)

 

• Méningite à méningocoques : chez les enfants ++
• Méningite à pneumocoques : les deux extrêmes de la vie ++

 

 

B.       Diagnostic clinique

 

Clinique

• Tableau typique : céphalées fébriles, d’installation aiguë.
• Céphalées en casque : prennent l’ensemble de du cerveau.
• Photophobie
• Vomissements
• Position en chien de fusil : recroquevillé, en position fœtale. Position qui réduit la pression dans les méninges, et donc réduit la douleur.
• Fièvre

 

Signes inconstants

• Raideur de la nuque : difficulté pour l’examinateur à fléchir la nuque.
• Troubles de conscience (de la somnolence au coma), convulsions : signe de gravité.
• Purpura : évoque un purpura fulminans (méningocoque à 99%).

 

Cas du purpura fulminans

• Tableau fébrile d’installation brutale.
• Enfant ou adulte jeune.
• Dans un premier temps, tâches purpuriques. Puis purpura d’extension rapide, avec éléments nécrotiques.
• Sepsis évoluant rapidement vers la sévérité et la coagulation intravasculaire disséminée. CIVD = consommation de tous les facteurs de coagulation à saignements ++. Mort en quelques heures sans prise en charge.
• Méningocoque : Nesseria meningitidis.

 

Cas de la méningite du nourrisson et du petit enfant

• Fièvre.
• Troubles du comportement et de la conscience : agitation, somnolence, fixité du regard, convulsions.
• Refus d’alimentation.
• Plutôt hypotonie que raideur de la nuque.

 

 

C.       Diagnostic biologique

 

Examens bactériologiques

• La ponction lombaire permet de réaliser :

o    Examen bactériologique direct + culture.

o    Recherches virologiques (PCR) : entérovirus  ++

o    Cytologie.

o    Biochimie.

 

• Hémocultures :

o    Notamment si contre-indication à la ponction lombaire (signes de localisations neurologiques : lésion dans le cerveau avec risque d’engagement, paralysie d’un nerf crânien ; patient sous AVK).

 

Ponction lombaire

• Sujet assis ou allongé.
• Dos arrondi.
• Piquer avec aiguille à PL entre L3 et L4 ou L4 et L5.
• Normalement : LCR = liquide « eau de roche ».
• Prélever une glycémie (capillaire ou veineuse) : normalement mois de sucre dans le LCR que dans le sang.

• (il est important de connaître le matériel nécessaire et le déroulement du soin, car généralement l'ide assiste le médecin)

 

 

Analyse du LCR

 

	Méningite bactérienne	Méningite virale
Aspect du liquide	Volontiers trouble ou purulent	Liquide clair
Bactériologie	Examen direct positif : 50% environ Culture positive dans l’autre moitié des cas.	Examen direct et culture négative.
Cytologie	> 20 cellules / mm3	> 20 cellules / mm3
Biochimie	Glycorachie / Glycémie < 40% Protéinorachie > 0,4 g/L Lactate > 3,2 mmol/L	Glycorachie / Glycémie > 40% Protéinorachie > 0,4 g/L Lactate < 3,2 mmol/L

 

Cas des méningites décapitées

• Lorsqu’une antibiothérapie a été reçue avant réalisation de la PL : peut négativer les examens bactériologiques/
• Analyse de la biochimie +++ : hypoglycorachie, lactates > 3,3 mmol/L
• PCR méningocoque
• PCR pneumocoque

 
 

D.       Complications

 

Méningites virales

• Guérison habituellement sans séquelle.

 

Méningites bactériennes

• Sepsis sévère
• Pneumocoque : 20 – 30% de décès.
• Méningocoque : 10% de décès.
• Surdité plus ou moins importante.
• Séquelles neuropsychologiques

 

 

E.        Traitement

 

Purpura Fulminans

• Urgence absolue
• Avant tout autre geste, injection immédiate en IV de :

o    Ceftriaxone : 50 mg/kg enfant sans dépasser 1g, 1 à 2g chez l’adulte.

o    Ou, à défaut, Amoxicilline : 25 mg/kg enfant, 1g adulte.

• Puis appel SAMU si patient à domicile.

 

Méningites bactériennes communautaires hors Purpura fulminans

• Dès réalisation de la PL, si celle-ci peut être réalisée en urgence.
• u dès réalisation des hémocultures si contre-indication à la PL en urgence.
• Ceftriaxone 70 – 100 mg/kg/j IV pendant 7 à 14 jours.
• Dexaméthasone IV 10 mg toutes les 6 heures (0,15 mg/kg chez l’enfant).

 

Méningites nosocomiales

• Antibiothérapie IV dirigée en première intention contre les staphylocoques résistant à la méticilline, et les bacilles Gram négatif multi résistant.
• Adaptation ensuite selon les résultats de la culture bactériologique et de l’antibiogramme.

 

Méningites bactériennes : autres aspects de la prise en charge

• Hospitalisation en réanimation médicale.
• Antalgiques.
• Drogues vaso-actives si nécessaire (noradrénaline).
• Intubation et ventilation assistée si coma.

 

Méningite à méningocoque : prophylaxie de l’entourage

• Déclaration obligatoire à l’ARS.
• Enquête du médecin inspecteur de santé publique pour retrouver les contacts proches, exposés aux sécrétions oropharyngées du patient.
• Indication dans les plus brefs délais à une antibioprophylaxie (idéalement dans les 48 premières heures, maxi 10 jours).
• Antibioprophylaxie : Rifampicine pendant 2 jours, Ciprofloxacine dose unique ou Ceftriaxone dose unique si contre-indication.
• Vaccination de l’entourage familial si méningocoque de type A ou C.

 

Méningites virales

• Traitement symptomatique : repos, antalgiques.
• « On attend que ça passe »

 

 

F.        Prévention

 

• Vaccin monovalent anti-méningocoque C :

o    2 doses entre 2 et 11 mois, avec au moins 2 mois entre les 2 doses.

o    Rappel : 1 injection durant la deuxième année, à au moins 6 mois de la deuxième dose.

 

• Vaccin bivalent A + C :

o    1 dose après l’âge de 24 mois.

o    Valable 3 ans.

 

• Vaccin tétravalent A + C + Y + W :

o    Destiné aux voyageurs (obligatoire pour la Mecque).

 

• Vaccin anti-pneumococcique :

o    Dès l’âge de 2 mois (Prevenar*)

 

 

 2.      Méningo-encéphalites

 

A.       Physiopathologie

• Infection virale des méninges ET de l’encéphale.
• Se traduit par : troubles de conscience, crises convulsives, déficits neurologiques.
• La forme la plus grave est la méningo-encéphalite herpétique.
• Mécanismes de l’encéphalite incertains :

o    Dans les primo-infections : migration via le bulbe olfactif vers les lobes orbito-frontaux et temporaux ?

o    Réactivation du virus in situ ?

 

 

B.       Épidémiologie

• De nombreux virus peuvent provoquer la méningo-encéphalite.
• 25% des cas avant 20 ans
• 25% des cas entre 20 et 50 ans
• 50% des cas après 50 ans

 

 

C.       Diagnostic clinique

• Survenue brutale
• Fièvre
• Troubles du comportement
• Hallucinations
• Convulsions possibles
• Pouvant évoluer en quelques heures ou quelques jours vers l’aggravation, le coma, puis la mort, en cas d’étiologie herpétique.

 

D.       Diagnostic biologique

• Ponction lombaire :

o    Liquide de méningite virale.

o    PCR virales (dont HSV1 et HSV2).

 

 

E.        Imagerie

• IRM +++
• Montre des atteintes de la substance blanche.
• Atteinte nécrotique dans l’encéphalite herpétique.

 

 

F.        Évolution

• Variable selon l’étiologie.
• Encéphalites herpétiques :

o    20 – 30% de décès

o    1/3 de séquelles lourdes

o    Seul 1/3 des patients reprendra une activité normale.

• Encéphalites non-herpétiques :

o    Guérison spontanée avec séquelles variables (pas d’atteinte nécrotique du cerveau).

 
 

G.       Traitement

• Méningo-encéphalite herpétique :

o    Aciclovir IV fortes doses 2 – 3 semaines.

 

• Méningo-encéphalite non herpétique :

o    Pas de traitement spécifique.