UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Diarrhées de l’enfant

4/01/2012

 

 

 

1. Définitions

 

• Diarrhée : émission trop fréquente (3 ou +) de selles trop liquides.
• Aiguë : moins de 14 jours
• Chronique : au-delà de 2 à 4 semaines d’évolution.

 

 

2. Physiopathologie

 

• Transfert de l’eau à travers la muqueuse intestinale : phénomène passif par osmose
• Absorption électrolytes au niveau des villosités : sodium +++

 

• Diarrhée aqueuse (virale ++) :

o    Non-absorption proximale des hydrates de carbone à fuite d’eau par osmose.

o    Hypersécrétion par activation toxinique de l’adénylcyclase entrainant la sécrétion de chlore.

o    D’où intérêt du SRO : stimulation absorption du sodium par apport de sucre, respect de l’osmolarité, apport d’électrolytes, apport de bicarbonates pour prévenir l’acidose.

 

• Diarrhée glairo-sanglante :

o    Bactérienne (ou inflammatoire).

o    Destruction entérocytes par invasion bactérienne.

o    Réaction exsudative inflammatoire = glaire.

o    Diminution de la capacité d’absorption intestinale à cause de lésions des entérocytes et atrophie villositaire.

 

• Diarrhée osmotique :

o    Malabsorption des graisses, des sucres, du gluten.

o    Fuite des graisses dans les selles (selles graisseuses) qui entrainent eau ou fuite du sucre.

o    Se calme avec le jeûne.

 

• Diarrhée motrice :

o    Accélération du transit.

 

 

 

3. Épidémiologie

 

• Cause de mortalité des enfants dans le monde.
• L’infection à rotavirus : 300 000 épisodes par an de diarrhée aiguë chez les enfants de moins de 5 ans en France, 138 000 consultations en ville.
• 18 000 hospitalisations.
• 9 décès.
• Le coût direct annuel de l’infection est estimé à 28 millions d’euros pour le système de santé.

 

 

 
 

4. Clinique

 

Caractériser la diarrhée

• Aigue / chronique, Quantité, Consistance (liquidienne, aqueuse, glairo-sanglante, grasse, mousseuse), Couleur.
• Symptômes associés : fièvre, douleur abdominale, vomissements (gastro-entérite aiguë ?).
• Prendre une TA (SHU = syndrome hémolytique et urémique).
• Rechercher les signes de déshydratation +++

 

La déshydratation = RISQUE

• Plus l’enfant est petit, plus le risque est grand.

o    Attention avant 3 mois : avis médical +++

o    Cause de décès.

• Physiopathologie : perte d’eau du secteur extracellulaire par la diarrhée, d’où élévation de la natrémie et fuite d’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire, qui entraîne la déshydratation intracellulaire.

o    Plus l’enfant est jeune, plus il est constitué d’eau, et plus cette eau se situe dans les secteurs extracellulaires.

o    Un nouveau-né = 80% d’eau (45% extracellulaire et 35% intracellulaire).

o    Vers 1 an = 70% d’eau (25% EC et 45 IC).

o    À la naissance, 25% de l’eau est recyclé par jour, 6% chez l’adulte : les besoins hydriques journaliers rapportés au poids sont plus importants chez le nourrisson.

o    Le pouvoir de concentration urinaire est moindre au cours des premiers mois de vie.

o    Les nourrissons dépendent de leurs parents pour leurs apports hydriques et l’expression de leur soif est plus difficile à percevoir.

 

• Signes :

 

o    Perte de poids :

§  Si plus de 5% : attention.

§  Si plus de 10% : danger, hospitalisation.

§  Si diarrhée et poids stable : attention 3ème secteur (liquide intra-abdominal).

§  Si diarrhée avec poids stable ou qui monte : attention SHU (œdème).

 

o    Signes généraux :

§  Muqueuses sèches

§  Pli cutané : 10% de perte de poids = signe tardif ++

§  Cernes.

§  Fontanelle creuse.

§  Fièvre si déshydratation intracellulaire.

§  Soif

 

o    Signes hémodynamiques = hypovolémie.

§  Tachycardie.

§  Pas d’urine, pas de larme.

§  Temps de recoloration capillaire augmenté (plus de 3 secondes), marbrures.

§  Hypotension (tardive, « l’arrêt cardiaque n’est pas loin »).

 

o    Signes neurologiques

§  Troubles de la conscience, hypotonie.

§  Signes tardifs : signes de bas débit cérébral sur hypovolémie extrême.

 

o    Signes biologiques

§  Hypernatrémie le plus souvent (parfois hyponatrémie si perte de sel important dans les selles).

§  Hyper protidémie.

§  Élévation de l’hématocrite (on ne fait pas de prise de sang systématique, juste si perfusion pour réhydratation orale).

 

• Déshydratation extracellulaire :

o    Cernes oculaires

o    Pli cutané persistant

o    Fontanelle déprimée

o    Absence de larme lors des pleurs

o    Tachycardie

o    Polypnée

o    Marbrures, temps de recoloration cutané allongé

o    Tardifs : hypotension artérielle et oligurie.

 

• Déshydratation intracellulaire :

o    Muqueuses sèches et soif

o    Hypotonie des globes oculaires.

o    Fièvre.

o    Troubles de la conscience.

 

Signes de gravité

• De la déshydratation :

o    Perte de poids de 10% ou plus

o    Signes de choc hypovolémique : tachycardie, TRC allongé, marbrures, pli cutané, troubles de la conscience, hypotonie.

 

• De la cause :

o    SHU : sang dans les selles, œdème, HTA.

o    Bactérienne : fièvre très élevée, frissons, sang dans les selles.

 

• Du terrain :

o    Prématuré, maladie chronique

o    Moins de 3 mois

 

 

 

5. Traitement

 

Orale

• Chaque fois que possible car plus physiologique.
• Soluté de réhydratation orale +++

o    Le traitement de référence de la GEA +++.

o    Mis au point par l’OMS.

o    Adapté aux pertes hydro-électrolytiques.

o    Mode de préparation :    

§  1 sachet dans 200 ml d’eau.

§  A volonté, faire boire par petites quantités (10 – 15 ml) toutes les 5 à 10 minutes si vomissements.

§  Pas de limitation de quantité : tant que l’enfant a soif et a la diarrhée.

o    En fractionnant si vomissement

 

Intraveineuse

• Si vomissements incoercibles

o    Perte de poids de plus de 10%

• Si signes de gravité : remplissage puis perfusion des besoins de base majorée des pertes (perte de poids).
• Attention : ne pas réhydrater trop vite.
• Risque : faire baisser la natrémie trop vite à convulsion.

o    Donc si natrémie très élevée au début : surveillance du ionogramme sanguin en cours de réhydratation (perfusion).

 

Alimentation

• Pas de modification du lait sauf pour les moins de 3 mois avec mise en place d’un hydrolysat (lait sans protéine de lait de vache) pour diminuer le risque d’intolérance secondaire.
• Pour les plus grands (diversifié) :

o    Astringent (pâtes, riz, viande maigre), éviter gras et fibres.

 

Traitement préventif

• Hygiène des mains.
• Isolement contact des patients avec diarrhée à l’hôpital.
• Vaccins :

o    Rotavirus : pas encore au calendrier français.

 

 

 

6. Surveillance

• À domicile :

o    Poids

o    Quantité de SRO bue.

 

• Donner aux parents les signes de gravité à hôpital (appel 15)

o    Changement du teint.

o    Yeux creusés.

o    Fontanelle creusée.

o    Peau qui plisse.

o    Couches sèches depuis plus de 12 heures.

o    Baisse de tonus, baisse de la vigilance.

o    Cœur qui bat très vite.

o    Sang dans les selles.

o    Œdème (gonflement des yeux).

 

• Donner aux parents les signes qui doivent faire reconsulter (médecin traitant) :

o    Refuse de boire alors que selles nombreuses.

o    Vomissements.

o    Perte de poids malgré hydratation.

o    Selles très nombreuses qui débordent de la couche (risque de déshydratation rapide chez les nourrissons).

 

• Hospitalière :

o    Ne pas réhydrater trop vite si IV.

o    Risque de convulsions si on fait baisser la natrémie trop vite.

o    Surveillance du poids.

o    Surveillance de la fréquence des selles.

o    Surveillance de la prise du SRO.

o    Surveillance de la TA.

 

 

 

7. Prévention

• HDM +++
• Vaccination parfois.

 

 

 

 

8. Diarrhée aiguë infectieuse

 

Principales causes

• Virale : rotavirus (jeune enfant), adénovirus (enfant), norovirus (adulte), …
• Bactérienne (toxinique) : choléra, TIAC (staphylocoques, bacilles).

 

Épidémiologie

• Épidémies hivernales (rotavirus).
• Contagion ++.
• Risque nosocomial en pédiatrie.

 

Diarrhée aiguë virale

• Physiopathologie : diarrhée liquidienne.

• Clinique :

o    Fièvre parfois élevée (rotavirus).

o    Diarrhée liquidienne aiguë, selles fréquentes.

o    Douleurs abdominales associées (coliques).

o    Attention à la déshydratation +++, rapide chez les plus petits.

 

• Traitement :

o    Réhydratation : soluté de réhydratation orale +++

o    Hygiène des mains +++

o    Alimentation et surveillance.

 

Diarrhée bactérienne toxinique

• Toxi-infection alimentaire, diarrhée du voyageur (E Coli).
• Physiopathologie : toxine qui stimule la sécrétion de sodium et donc d’eau.

• Clinique :

o    Souvent pas ou peu de fièvre, c’est la toxine qui rend malade, pas la bactérie.

o    Diarrhée aiguë aqueuse, vomissements.

o    Début brutal après repas (quelques heures pour le staphylocoque doré).

o    Plusieurs cas : les rechercher systématiquement.

 

• Causes : staphylocoque doré (toxine), bacillus cereus. Botulisme (complication neurologique redoutable, toxine la plus puissante du monde biologique), Escherichia coli entérotoxinogène (diarrhée du voyageur), choléra (épidémies liées aux mauvaises conditions d’hygiène, contamination de l’eau).

• Traitement :

o    Symptomatique : réhydratation (SRO +++).

o    Étiologie : anatoxine (botulisme), pas d’antibiotique (sauf cas exceptionnel).

 

Diarrhée bactérienne invasive

• Physiopathologie : agression et invasion de la muqueuse par une bactérie.
• Clinique :

o    Diarrhée glairo-sanglante.

o    Fièvre parfois élevée.

o    Risque de bactériémie (fièvre, frissons) surtout chez les moins de 6 mois.

 

• Causes :

o    Salmonelle : toxi-infection alimentaire (crème, œuf), péril oro-fécal.

o    Shigelle : péril oro-fécal, voyage, attention risque de complications neurologiques (convulsions).

o    Campylobacter : péril oro-fécal, pseudo-appendicite, manifestations post-infectieuses (arthrite).

 

• Traitement :

o    Réhydratation +++ (SRO).

o    Antibiotiques :

§  Toujours pour Shigelle.

§  Salmonelle : chez les mois de 6 mois ou si signes de sepsis (fièvre élevée, AEG).

§  Parfois pour Campylobacter : si symptômes persistants, jeune âge.

 

o    Prévention ;

§  Hygiène des mains.

§  Isolement contact.

 

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU)

• Complication liée à la shigatoxine de l’E Coli.
• Microangiopathie secondaire à l’hémolyse avec schizocytes.

o    Atteinte rénale : insuffisance rénale oligo-anurique.

o    Neurologique : microangiopathie thrombotique.

 

• Symptômes :

o    Notion de diarrhée glairo-sanglante (inconstant).

o    Œdème : prise de poids malgré diarrhée (attention).

o    HTA.

o    Oligurie.

o    Convulsions = atteinte neurologique.

 

• Traitement :

o    En réanimation.

o    Prise en charge spécialisée néphropédiatrique.

o    Restriction hydrique, parfois dialyse.

o    Pas d’antibiotique.

 

Diarrhée parasitaire

• Le plus souvent chronique, contexte voyage.
• Terrain immunosuppression (VIH).
• Traitement : réhydratation, anti-parasitaire.

 

 

 

 

9. Diarrhée aiguë non infectieuse

 

Diarrhée fonctionnelle

• Aussi appelée Toddler’s Diarrhea.

o    Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant l’enfance.

o    Apparition entre 6 et 36 mois.

o    Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans.

 

• Clinique :

o    Plus de 3 selles par jour sans douleur.

o    Première selle plus formée (grosse).

o    Selles dans la journée seulement, en diarrhée.

o    Pas de retard de croissance, si apport calorique suffisant.

o    Souvent une histoire positive concernant un excès de jus de fruits.

o    Particules alimentaires dans les selles.

 

• Diagnostic et traitement :             

o    Restriction dans la diète : diminuer les liquides osmotiques (jus de pommes, jus de prunes, …), augmenter la proportion des graisses.

o    Réassurance.

Intolérance au protéines de lait de vache (PLV)

• Physiopathologie : agression de la muqueuse par réaction allergique.

• Clinique :

o    Nourrisson parfois nouveau-né.

o    Lors du sevrage si allaitement maternel.

o    Diarrhée chronique.

o    Peut s’associer à de l’eczéma, stagnation pondérale.

 

• Diagnostic  et traitement :

o    Éviction protéines de lait de vache ++.

o    Tests cutanés et sanguins inconstamment positifs.

o    Réintroduction après l’âge de un an avec allergologue (hôpital).

 

Maladie cœliaque

• Allergie au gluten (protéine de céréale).
• Inflammation secondaire à l’allergie.

• Clinique :

o    Diarrhée chronique.

o    Apparition lors de la diversification à l’introduction des céréales à base de blé, seigle (vers 6 mois).

o    Cassure de la courbe de poids.

o    Dénutrition : anémie, baisse de l’albumine.

 

• Diagnostic : test sanguin (recherche des anticorps), confirmation par fibroscopie et biopsie.

• Traitement : éviction du gluten.

 

Diarrhée inflammatoire

• Crohn et rectocolite hémorragique.
• Physiopathologie : inflammation du tube digestif du à une dérégulation immunitaire locale.

• Clinique :

o    Grands enfants et adolescents.

o    Histoire familiale.

o    Diarrhée chronique, parfois fièvre.

o    Syndrome inflammatoire biologique.

o    Dénutrition.

 

• Diagnostic : fibroscopie et coloscopie.

• Traitement : renutrition, anti-inflammatoires.

 

Intolérance au lactose

• 7 à 20% des caucasiens.
• Primaires ou secondaires.
• Cliniques : ballonnements, douleurs abdominales après ingestion de lactose.
• Diagnostic et traitement : clinique, éviction lactose, test respiratoire.

Autres cause de diarrhée chronique de l’enfant

• Mucoviscidose : diarrhée graisseuse.
• Déficit immunitaire combiné sévère : mauvaise croissance, signes cutanés, entéropathie exsudative.
• Diarrhée rebelle du nouveau-né : anomalie des muqueuses (greffe intestinale).
• Maladies métaboliques, enzymatiques.
• Post-chirurgie : intestin court.