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UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
Diarrhées de l’enfant
4/01/2012
1. Définitions
2. Physiopathologie
o Non-absorption proximale des hydrates de carbone à fuite d’eau par osmose.
o Hypersécrétion par activation toxinique de l’adénylcyclase entrainant la sécrétion de chlore.
o D’où intérêt du SRO : stimulation absorption du sodium par apport de sucre, respect de l’osmolarité, apport d’électrolytes, apport de bicarbonates pour prévenir l’acidose.
o Bactérienne (ou inflammatoire).
o Destruction entérocytes par invasion bactérienne.
o Réaction exsudative inflammatoire = glaire.
o Diminution de la capacité d’absorption intestinale à cause de lésions des entérocytes et atrophie villositaire.
o Malabsorption des graisses, des sucres, du gluten.
o Fuite des graisses dans les selles (selles graisseuses) qui entrainent eau ou fuite du sucre.
o Se calme avec le jeûne.
o Accélération du transit.
3. Épidémiologie
4. Clinique
Caractériser la diarrhée
La déshydratation = RISQUE
o Attention avant 3 mois : avis médical +++
o Cause de décès.
o Plus l’enfant est jeune, plus il est constitué d’eau, et plus cette eau se situe dans les secteurs extracellulaires.
o Un nouveau-né = 80% d’eau (45% extracellulaire et 35% intracellulaire).
o Vers 1 an = 70% d’eau (25% EC et 45 IC).
o À la naissance, 25% de l’eau est recyclé par jour, 6% chez l’adulte : les besoins hydriques journaliers rapportés au poids sont plus importants chez le nourrisson.
o Le pouvoir de concentration urinaire est moindre au cours des premiers mois de vie.
o Les nourrissons dépendent de leurs parents pour leurs apports hydriques et l’expression de leur soif est plus difficile à percevoir.
o Perte de poids :
§ Si plus de 5% : attention.
§ Si plus de 10% : danger, hospitalisation.
§ Si diarrhée et poids stable : attention 3ème secteur (liquide intra-abdominal).
§ Si diarrhée avec poids stable ou qui monte : attention SHU (œdème).
o Signes généraux :
§ Muqueuses sèches
§ Pli cutané : 10% de perte de poids = signe tardif ++
§ Cernes.
§ Fontanelle creuse.
§ Fièvre si déshydratation intracellulaire.
§ Soif
o Signes hémodynamiques = hypovolémie.
§ Tachycardie.
§ Pas d’urine, pas de larme.
§ Temps de recoloration capillaire augmenté (plus de 3 secondes), marbrures.
§ Hypotension (tardive, « l’arrêt cardiaque n’est pas loin »).
o Signes neurologiques
§ Troubles de la conscience, hypotonie.
§ Signes tardifs : signes de bas débit cérébral sur hypovolémie extrême.
o Signes biologiques
§ Hypernatrémie le plus souvent (parfois hyponatrémie si perte de sel important dans les selles).
§ Hyper protidémie.
§ Élévation de l’hématocrite (on ne fait pas de prise de sang systématique, juste si perfusion pour réhydratation orale).
o Cernes oculaires
o Pli cutané persistant
o Fontanelle déprimée
o Absence de larme lors des pleurs
o Tachycardie
o Polypnée
o Marbrures, temps de recoloration cutané allongé
o Tardifs : hypotension artérielle et oligurie.
o Muqueuses sèches et soif
o Hypotonie des globes oculaires.
o Fièvre.
o Troubles de la conscience.
Signes de gravité
o Perte de poids de 10% ou plus
o Signes de choc hypovolémique : tachycardie, TRC allongé, marbrures, pli cutané, troubles de la conscience, hypotonie.
o SHU : sang dans les selles, œdème, HTA.
o Bactérienne : fièvre très élevée, frissons, sang dans les selles.
o Prématuré, maladie chronique
o Moins de 3 mois
5. Traitement
Orale
o Le traitement de référence de la GEA +++.
o Mis au point par l’OMS.
o Adapté aux pertes hydro-électrolytiques.
o Mode de préparation :
§ 1 sachet dans 200 ml d’eau.
§ A volonté, faire boire par petites quantités (10 – 15 ml) toutes les 5 à 10 minutes si vomissements.
§ Pas de limitation de quantité : tant que l’enfant a soif et a la diarrhée.
o En fractionnant si vomissement
Intraveineuse
o Perte de poids de plus de 10%
o Donc si natrémie très élevée au début : surveillance du ionogramme sanguin en cours de réhydratation (perfusion).
Alimentation
o Astringent (pâtes, riz, viande maigre), éviter gras et fibres.
Traitement préventif
o Rotavirus : pas encore au calendrier français.
6. Surveillance
o Poids
o Quantité de SRO bue.
o Changement du teint.
o Yeux creusés.
o Fontanelle creusée.
o Peau qui plisse.
o Couches sèches depuis plus de 12 heures.
o Baisse de tonus, baisse de la vigilance.
o Cœur qui bat très vite.
o Sang dans les selles.
o Œdème (gonflement des yeux).
o Refuse de boire alors que selles nombreuses.
o Vomissements.
o Perte de poids malgré hydratation.
o Selles très nombreuses qui débordent de la couche (risque de déshydratation rapide chez les nourrissons).
o Ne pas réhydrater trop vite si IV.
o Risque de convulsions si on fait baisser la natrémie trop vite.
o Surveillance du poids.
o Surveillance de la fréquence des selles.
o Surveillance de la prise du SRO.
o Surveillance de la TA.
7. Prévention
8. Diarrhée aiguë infectieuse
Principales causes
Épidémiologie
Diarrhée aiguë virale
o Fièvre parfois élevée (rotavirus).
o Diarrhée liquidienne aiguë, selles fréquentes.
o Douleurs abdominales associées (coliques).
o Attention à la déshydratation +++, rapide chez les plus petits.
o Réhydratation : soluté de réhydratation orale +++
o Hygiène des mains +++
o Alimentation et surveillance.
Diarrhée bactérienne toxinique
o Souvent pas ou peu de fièvre, c’est la toxine qui rend malade, pas la bactérie.
o Diarrhée aiguë aqueuse, vomissements.
o Début brutal après repas (quelques heures pour le staphylocoque doré).
o Plusieurs cas : les rechercher systématiquement.
o Symptomatique : réhydratation (SRO +++).
o Étiologie : anatoxine (botulisme), pas d’antibiotique (sauf cas exceptionnel).
Diarrhée bactérienne invasive
o Diarrhée glairo-sanglante.
o Fièvre parfois élevée.
o Risque de bactériémie (fièvre, frissons) surtout chez les moins de 6 mois.
o Salmonelle : toxi-infection alimentaire (crème, œuf), péril oro-fécal.
o Shigelle : péril oro-fécal, voyage, attention risque de complications neurologiques (convulsions).
o Campylobacter : péril oro-fécal, pseudo-appendicite, manifestations post-infectieuses (arthrite).
o Réhydratation +++ (SRO).
o Antibiotiques :
§ Toujours pour Shigelle.
§ Salmonelle : chez les mois de 6 mois ou si signes de sepsis (fièvre élevée, AEG).
§ Parfois pour Campylobacter : si symptômes persistants, jeune âge.
o Prévention ;
§ Hygiène des mains.
§ Isolement contact.
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU)
o Atteinte rénale : insuffisance rénale oligo-anurique.
o Neurologique : microangiopathie thrombotique.
o Notion de diarrhée glairo-sanglante (inconstant).
o Œdème : prise de poids malgré diarrhée (attention).
o HTA.
o Oligurie.
o Convulsions = atteinte neurologique.
o En réanimation.
o Prise en charge spécialisée néphropédiatrique.
o Restriction hydrique, parfois dialyse.
o Pas d’antibiotique.
Diarrhée parasitaire
9. Diarrhée aiguë non infectieuse
Diarrhée fonctionnelle
o Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant l’enfance.
o Apparition entre 6 et 36 mois.
o Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans.
o Plus de 3 selles par jour sans douleur.
o Première selle plus formée (grosse).
o Selles dans la journée seulement, en diarrhée.
o Pas de retard de croissance, si apport calorique suffisant.
o Souvent une histoire positive concernant un excès de jus de fruits.
o Particules alimentaires dans les selles.
o Restriction dans la diète : diminuer les liquides osmotiques (jus de pommes, jus de prunes, …), augmenter la proportion des graisses.
o Réassurance.
Intolérance au protéines de lait de vache (PLV)
o Nourrisson parfois nouveau-né.
o Lors du sevrage si allaitement maternel.
o Diarrhée chronique.
o Peut s’associer à de l’eczéma, stagnation pondérale.
o Éviction protéines de lait de vache ++.
o Tests cutanés et sanguins inconstamment positifs.
o Réintroduction après l’âge de un an avec allergologue (hôpital).
Maladie cœliaque
o Diarrhée chronique.
o Apparition lors de la diversification à l’introduction des céréales à base de blé, seigle (vers 6 mois).
o Cassure de la courbe de poids.
o Dénutrition : anémie, baisse de l’albumine.
Diarrhée inflammatoire
o Grands enfants et adolescents.
o Histoire familiale.
o Diarrhée chronique, parfois fièvre.
o Syndrome inflammatoire biologique.
o Dénutrition.
Intolérance au lactose
Autres cause de diarrhée chronique de l’enfant