COURS IFSI

UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Diarrhée à Clostridium Difficile

4/01/2012

 


1.      Introduction

• Épidémie nosocomiale liée à une souche avec hyperproduction de toxine.
• Responsable prolongation hospitalisation, morbi-mortalité.
• Lié à l’utilisation des antibiotiques = 15 – 25% des diarrhées post-antibiotiques (notamment fluoroquinolones).

 

 

 2.     Physiopathologie

• Clostridium difficile

o    Bacille Gram+, anaérobie, sporulé.

o    Seules les souches toxinogènes sont pathogéniques.

o    Toxines A et B entérotoxique et cytotoxiques.

o    Formes sporulées résistantes ++ aux antibiotiques et aux SHA.

• Récurrences fréquentes à cause des spores qui restent « cachées » dans l’intestin et sont moins accessibles aux ATB.
• À l’arrêt du traitement les formes sporulées redeviennent végétatives avec sécrétions de toxines, d’où réapparition des symptômes.
• Intérêt de traitements séquentiels.

 

 

 3.     Clinique

• Portage asymptomatique :

o    3% des adultes porteurs asymptomatiques de C. Difficile plus souvent non toxinogènes.

o    <1% portage asymptomatique de toxine C. Difficile chez l’adulte.

o    Chez le nourrisson, portage asymptomatique de souches toxinogènes beaucoup plus fréquent (5 à 70%) : absence de récepteur toxine.

 

• Diarrhée simple :

o    Diarrhée modérée et signes généraux absents.

o    L’arrêt des antibiotiques entraine, dans près de 25% des cas, une amélioration clinique en 2 – 3 jours.

o    La poursuite de l’antibiothérapie est un facteur de prolongation, voire de rechute malgré le traitement.

 

• Colite pseudomembraneuse

o    7 à 9% des infections à CD.

o    Bruyante : diarrhée liquide abondante (plus de 7 selles par jours), selles hétérogènes en général non sanglantes, souvent accompagnées de fièvre et de douleurs abdominales.

o    Signes biologiques non spécifiques : hyperleucocytose, déshydratation extracellulaire.

o    Confirmation du diagnostic par endoscopie digestive.

o    Complications : choc septique et méga colon toxique à perforation digestive à colectomie.

 

• Forme sévère et mortalité

o    La mortalité imputable à cette infection varie de 0,6 à 3%, mais peut atteindre 35 à 50% en cas de complications de CPM.

o    Augmentation récente de la mortalité liée aux ICD.

   

• Récidives :

o    20% des cas dans les 2 mois qui suivent l’épisode initial.

o    Risque de récidive plus grand si 2 épisodes ou plus.

o    Cause :

§  Dans 50% des cas, persistance, malgré un traitement efficace, de la souche initiale dans le tube digestif sous forme sporulée (rechutes).

§  L’autre moitié à l’acquisition d’une nouvelle souche.

 

 

4.     Diagnostic

 

• Recherche de la toxine dans les selles diarrhéiques.
• Seulement si diarrhée.
• Pas d’intérêt de contrôler si plus de diarrhée.

 


5.     Traitement

 

• Pas de traitement du portage asymptomatique.
• Arrêt des antibiotiques dans forme simple : 25% de guérison dans les 2 – 3 jours.
• Antibiotiques :

o    Métronidazole en première intention per os si possible, sinon IV.

o    Vancomycine per os si rechutes fréquentes ou forme grave d’emblée.

o    Nouveaux traitements aux USA : nitazoxanide.

o    Durée : selon nombre d’épisodes, parfois plusieurs mois en séquentiel si récidives multiples.

6.     Prévention

 

• Prévention de la diarrhée : utilisation rationnelle des antibiotiques.

• Prévention de la transmission : précautions « contact »

o    Isolement géographique ou regroupement des cas.

o    Lavage hygiénique des mains avec solution moussante antiseptique car SHA inefficace.

o    Surblouse.

o    Petit matériel de soins à usage unique. 

• Entretien des locaux :

o    Éradication des réservoirs inertes.

o    Résistance des spores à de nombreux désinfectants.

o    Un entretien comportant un nettoyage, un rinçage puis une désinfection à l’aide d’une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5% de chlore actif, permet de réduire efficacement la contamination environnementale.

o    Au moins une fois par jour, avec des lavettes à usage unique, le temps de contact de la solution de Javel avec des surfaces doit être de 10 minutes.

• Durée des mesures : jusqu’à ce que le patient soit asymptomatique = arrêt des diarrhées.

 




Conclusion

• Cause d’épidémie nosocomiale.
• Surtout chez l’adulte.
• Y penser devant diarrhée sous ou après antibiotiques.
• En partie évitable avec contrôle antibiotique et respect des règles hygiéniques.