UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Infections respiratoires de l’enfant

4/01/2012

 

 

 
Introduction

• Infections respiratoires : motif fréquent de consultations en pédiatrie.
• Épidémie : rôle virus +++
• Infection respiratoire : cause fréquente de prescription inutile d’antibiotiques.

 


1.      Infections respiratoires hautes

 

• Portage asymptomatique de bactéries dans l’oropharynx des enfants, surtout en collectivité (pneumocoque ++).
• Infection virale qui agresse la muqueuse et facilite l’adhésion des bactéries (OMA).
• Infection bactérienne directe.

 

1)     Rhinite et rhinopharyngite

• Virus +++
• Toujours bénin
• Rhinorrhée souvent claire au début puis jaunâtre. Ce n’est pas un signe de surinfection bactérienne.
• Fièvre peu élevée.
• Inflammation du pharynx.
• Traitement : désinfection rhinopharyngée au sérum physiologique, paracétamol si fièvre (rien d’autre !).

 

2)    Angine

• Inflammation des amygdales

o    Érythémateuse ou érythémato-pultacée (virus ou SGA)

o    Pseudomembraneuse (mononucléose infectieuse, diphtérie).

o    Vésiculeuse (virus).

 

• Virale le plus souvent, bactérienne parfois (SGA).

Clinique

• Douleur à la gorge.
• Adénopathie cervicale satellite.
• Fièvre parfois élevée.
• Douleurs abdominales (SGA).

Traitement

• Si TDR + : antibiotiques.
• Si TDR - : pas d’antibiotique.
• Antalgique : paracétamol.

Complications

• Locales : phlegmon amygdale, abcès pharyngé ou rétropharyngé (attention aux torticolis fébriles).
• Générales : scarlatine (éruption généralisée), glomérulonéphrite aiguë (rare), rhumatisme articulaire aigu (rare : destruction des valves cardiaques, atteinte articulaire).

 

3)    Otite moyenne aiguë

 

• Commence par une rhinopharyngite.
• Surinfection bactérienne.
• Fréquent ++ en pédiatrie.

Clinique

• Fièvre + douleur + signes otoscopiques.
• Contexte rhinopharyngite.
• Douleur exacerbée par la position déclive.

Traitement

• Antalgique ++
• Antibiotiques d’emblée si moins de 2 ans ou très douloureux ou fièvre élevée. Sinon réévaluation à 48 heures.
• Pas de corticoïde, pas d’anti-inflammatoire.

Complications

• Rares.
• Mastoïdite : abcès derrière l’oreille.
• Méningite

 

4)    Sinusite

 

• Apparition des sinus au cours des premières années.

• Les sinusites sont :           

o    Ethmoïdales surtout entre 6 mois et 5 ans.

o    Maxillaires à partir de l’âge de 3 ans.

o    Frontales surtout à partir de 10 ans.

 

Sinusite aiguë

• Ethmoïdites : fièvre, œdème de paupière.

o    Risque : atteinte orbitaire = mobilité oculaire réduite et douloureuse, exophtalmie.

o    Complications : atteinte méningée, risque de cécité, thrombose sinus veineux cérébraux.

o    Traitement : ATB IV.

o    Pas d’AINS ni de corticoïde.

 

• Maxillaires :

o    Contexte rhinopharyngite, fièvre, obstruction nasale ou rhinorrhée, douleur à la pression des joues.

o    DRP +++, antalgique.

o    Traitement : antibiotique que si persistance des symptômes plus de 10 jours ou AEG ou terrain à risque.

o    Pas d’AINS ni de corticoïde.

• Frontales :

o    Risque de complications plus important.

o    Fièvre, douleur frontale.

o    Complications : méningites, ostéomyélite de l’os frontal.

o    Traitement : antibiotiques, DRP, antalgiques.

o    Pas d’AINS ni de corticoïde.

Sinusite chronique

• Maxillaire le plus souvent.
• Grand enfant, adolescent.
• Persistance des symptômes au-delà de 3 semaines.
• Traitement local : DRP.
• Antibiotiques.

 

5)    Laryngite

Physiopathologie

• Inflammation du larynx.
• Virale.
• Enfant : espace entre cordes vocales étroit d’où stridor, dyspnée.

Clinique

• Contexte de rhinopharyngite.
• Réveil brutal avec dyspnée inspiratoire.
• Améliorée par une ambiance humide.

Prise en charge

• Si dyspnée : aérosol adrénaline et corticoïdes + corticoïdes per os.
• Si stridor simple : corticoïdes per os.
• Conseils aux parents : créer une ambiance humide = aérosolisation (salle de bain avec eau tiède qui coule).

Diagnostic différentiel : épiglottite bactérienne

• Quasi disparue avec vaccination anti Haemophilus.
• Gravité +++

 

 2.     Infections respiratoires basses

 

• Triade : fièvre, toux et difficultés respiratoires variables.
• Bronchiolite et bronchite : 90% des IRB de l’enfant, le plus souvent virales.
• Pneumonie : atteinte parenchymateuse (attention aux bactéries, pneumocoques +++).

 

1)     Bronchite

Inflammation des bronches, secondaire à une agression virale.

Clinique

• Toux grasse.
• Fièvre peu élevée.
• Pas d’AEG.
• « Ronchi » à l’auscultation.

Prise en charge

• Pas de radio.
• Pas d’antibiotique.
• Pas d’antitussif.
• Paracétamol pour fièvre.
• Si fièvre > 38,5°C plus de 3 jours, rechercher autre diagnostic (pneumonie ?).

 

2)    Bronchiolite

Inflammation des bronchioles (bronche terminale) avec œdème et sécrétions qui obstruent.

Épidémiologie

• Plusieurs virus en cause : épidémies automno-hivernales.

o    VRS (virus respiratoire syncytial) :

§  Transmission par contact direct principalement (parfois gouttelettes en aérosol) ou par inoculation nasopharyngée ou oculaire.

§  Survit plusieurs heures sur les mains et objets.

§  Incubation : 2 à 8 jours.

§  Excrétion : 3 à 8 jours.

§  Réinfection possible, habituellement mois sévère.

o    Rhinovirus.

o    Métapneumovirus.

o    Para influenza (printemps).

• 90 à 95% des enfants sont infectés par le VRS dans les deux premières années de vie, et jusqu’à 40% auront une infection des voies respiratoires inférieures.
• 300 000 à 400 000 enfants hospitalisés chaque hiver en France. Durée moyenne d’hospitalisation de 7 jours.

Physiopathologie

• VRS dans le nasopharynx.
• Épithélium des bronchioles terminales.
• Pneumatocytes types 1 et 2.
• 1 à 3 jours plus tard :

o    Nécrose et desquamation des cellules épithéliales, destruction ciliaire.

o    Inflammation avec infiltrat de monocytes, cellules T, lymphocytes et neutrophiles.

o    Œdème, mucus, amas de débris cellulaires. 

• Particularités du nourrisson :

o    Petite taille des voix aériennes.

o    Augmentation de résistance.

o    Cartilages aériens plus mous.

o    Muscles bronchiques moins développés.

o    Abondance de glandes à mucus.

o    Cage thoracique plus compliante.

o    Jeune bébé : respirateur nasal.

o    Obstruction des voix aériennes.

o    Atélectasie.

Clinique

• Congestion nasale, rhinorrhée, toux.
• Peu ou pas de fièvre (moins de 38,5°C).
• Détresse respiratoire de type expiratoire :

o    Tachypnée.

o    Tirage.

o    Battement des ailes du nez.

o    Grognement expiratoire.

o    Wheezing.

o    Sibilances et temps expiratoire allongé à l’auscultation.

• Murmure vésiculaire +/- diminué.
• Évolution variable et dynamique.

Signes de gravité (hospitalisation)

• Aspect toxique : altéré, gris ou pâle, asthénie majeure.
• Apnée ou cyanose.
• Fréquence respiratoire > 60/min.
• Age < 6 semaines.
• Prématurité < 34 SA et âge corrigé inférieur à 3 mois.
• Cardiopathie ou pathologie pulmonaire sous-jacente.
• Saturation en air ambiant < 94% au repos ou lors des biberons.
• Troubles digestifs (vomissements), perte de poids de plus de 5%.
• Difficultés psychosociales.
• Présence d’un trouble ventilatoire à la radio du thorax.

Consignes de surveillance à donner aux parents, signes de dégradation

• Refus d’alimentation ou essoufflement lors de l’alimentation.
• Troubles digestifs (vomissements, diarrhée).
• Troubles du comportement (somnolence, hypotonie).
• Détérioration de l’état respiratoire : respiration très rapide, accentuation du tirage.
• Fièvre de plus de 38,5°C.
• Changement de teint (pâle, gris ou cyanose).

Complications

• Surinfection bactérienne : broncho-pulmonaire, OMA.
• Trouble de la ventilation = atélectasie.
• Détresse respiratoire aiguë.
• Déshydratation si refus des biberons (augmentation des pertes insensible).

Prise en charge

• Conditionnement : proclive.

• Désobstruction :

o    DRP +++

o    Kiné seulement si sécrétions ++, sinon sans intérêt voire délétère. 

• Alimentation, hydratation :

o    Fractionnement des repas.

o    Support alimentaire si signes de lutte importants ou mauvaise alimentation (SNG).

o    Perfusion pour hydratation dans les cas les plus graves. 

• Respiration :

o    Oxygène selon saturation.

o    Support ventilatoire : ventilation non invasive (CPAP, optiflow), à l’extrême intubation. 

• Place des antibiotiques :

o    Si troubles de la ventilation ou foyer de surinfection à la radio.

o    Si fièvre à 38,5°C ou plus pendant plus de 48 heures.

o    Si OMA.

• Aucune efficacité démontrée des corticoïdes et des bêtamimétiques (Ventoline).

Diagnostic différentiel

• Attention insuffisance cardiaque ++ : tachycardie, gros foie, gros cœur à la radio.
• Déficit immunitaire : pneumocystose.

 

AU TOTAL

• Le plus souvent liée au VRS.
• Fréquence ++ 2 – 6 mois.
• Surveillance : terrain, respiration, alimentation, état général, fièvre.
• Traitement symptomatique.

 

3)    Pneumopathie

Définition

• Infection du parenchyme pulmonaire.

o    1^ère cause de mortalité pédiatrique dans le monde.

o    Épidémiologie différente entre les mois de 3 ans (pneumocoque ++) et les plus de 3 ans.

o    Difficile de différencier virus et bactérie à l’examen clinique et sur radio, donc traitement comme infection bactérienne.

• Pneumonie franche lobaire aiguë :

o    Foyer clinique (crépitant) ou radiologique.

o    Bactérie : pneumocoque. 

• Pneumonie interstitielle :

o    Crépitant diffus, syndrome interstitiel à la radio.

o    Bactérie (mycoplasme) ou virus (grippe, VRS).
 

• Abcès pleuropulmonaire :

o    Staphylocoque doré (moins de 6 mois +++).

Clinique

• Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie.
• Signes respiratoires :

o    Polypnée, toux, gêne respiratoire.

o    Auscultation : crépitant.

o    Radio : foyer parenchymateux lobaire ou diffus (interstitiel).

• Parfois fièvre isolée chez les plus jeunes.

Diagnostic

• Clinique ++
• Radiologique.
• Marqueurs inflammatoires ?

Prise en charge

• Antibiotique : amoxicilline en première intention, parfois macrolides.
• Symptomatique.

Complications

• Sepsis.
• Pleuropneumonie.

 

4)    Coqueluche

Physiopathologie

• Germe : coccobacille gram -.
• Réservoir humain, transmission interhumaine.
• Toxi-infection.
• Immunité naturelle non définitive.
• Pas de protection materno-fœtale.

Épidémiologie

• Transmission interhumaine stricte.
• Chez les nourrissons de moins de 1 an : incidence moyenne nationale estimée à 98/100 000.
• Rôle des adultes vecteurs (durée limitée de la protection vaccinale) :

o    32% des adultes présentant une toux prolongée (de 13 à 123 jours, médiane 49 jours) ont la coqueluche, incidence annuelle de la maladie chez l’adulte en France à 884 cas pour 100 000.

• 1^ère cause de mortalité par infection bactérienne communautaire chez le nourrisson de moins de 2 mois.

Clinique

• La forme typique de l’enfant non vacciné :

o    Incubation : 10 jours.

o    Période d’invasion (10 jours) : toux d’abord banale qui devient quinteuse à la période d’état.

o    Période d’état (2 à 4 semaines) : « méditation » des quintes (arrêt de l’activité en cours) puis quintes, cyanosante et/ou émétisante, puis reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Pas de fièvre (sinon penser à une coïnfection ou à une surinfection).

o    Phase de convalescence (plusieurs semaines) : hyperactivité bronchique.

 

• Forme du nourrisson de moins de 6 mois, non vacciné :

o    Toux quinteuse prolongée et cyanosante, mais souvent sans chant du coq, mal tolérée avant 3 mois, accès de cyanose (quinte asphyxiante), apnée et bradycardie profonde.

o    Pneumopathie de surinfection.

o    Implication dans la mort inattendue du nourrisson.

 

• Coqueluche maligne :

o    Détresse respiratoire suivie d’une défaillance poly viscérale, accompagnée d’une lymphocytose majeure.

o    Exclusivement les nourrissons de moins de 3 mois.

 

• Enfant et adulte anciennement vaccinés :

o    Toux quinteuse.

o    Souvent moins typique : toux banale traînante.

Diagnostic

• Importance de la clinique.
• Y penser systématiquement devant un malaise du nourrisson.
• Rechercher contage intrafamilial.
• Biologique : direct (aspiration nasopharyngée), sérologie (difficile à interpréter).

Traitement

• Indiqué dans les 3 premières semaines d’évolution Josacine (14 jours), Clarithromycine (7 jours), Cotrimoxazole si intolérance.
• Réduction de la contagiosité, permet le retour en collectivité au cinquième jour de traitement.
• Évite les quintes de toux si administration précoce.
• Pas d’intérêt des antitussifs.

Prévention

• Vaccination des nourrissons :

o    1 ou plusieurs antigènes purifiés.

o    Protection vaccinale temporaire.

o    Schéma : 2-3-4 mois, rappel 16-18 mois, 11-13 ans.

• Cocooning : vaccination des jeunes adultes futurs parents pour éviter la transmission à leur nourrisson.
• Professionnels en contact avec les enfants en bas âge.

CAT devant un cas de coqueluche

• Hospitalisation si moins de 3 mois.
• Isolement respiratoire.
• Dans l’entourage familial du malade, il est recommandé au clinicien :

o    Antibioprophylaxie aux enfants et adolescents non ou mal vaccinés, aux parents de nourrissons ou d’enfants non ou mal vaccinés, ainsi qu’aux parents du sujet.

o    De mettre à jour les vaccinations selon le calendrier vaccinal pour les enfants de moins de 14 ans si l’enfant a reçu un vaccin DTP depuis moins de cinq ans.

CAT devant des cas groupés

• Information du médecin inspecteur de santé publique.
• Identification de la population exposée.

o    Contacts proches en priorité.

o    Contacts occasionnels : sujets ayant eu un contact face à face ou prolongé avec un cas dans les 3 premières semaines d’évolution de sa maladie.

o    Collectivités : toute personne, enfant ou adulte, ayant un contact étroit avec le cas.

• Identifier les cas dans cette population.

• Mesures préventives :

o    Une information des populations exposées.

o    Pour les sujets symptomatiques : tout sujet présentant une toux, même banale, doit être considéré comme un cas potentiel isolé et soumis à un traitement adapté.

o    Pour les sujets asymptomatiques : le risque dépend de la proximité du contact mais également de la susceptibilité et du terrain des personnes exposées.