II – Personnalités de type psychotique
· On n’a pas à faire à des conduites simplement régressives mais aussi à des fonctions mentales plus ou moins touchées, ce qui veut dire que la conscience de soi, le sens de la réalité, la façon de considérer les autres, l’analyse des situations et le jugement sont profondément altérés, et l’existence même de la personne est en question. On parle d’angoisse de perte des limites, d’angoisse de mort. Face à la précarité de ses limites, face à cette menace que représentent les autres, et avec ce Moi fragile, le sujet met en place des mécanismes de défenses spécifiques. La psychose se caractérise par une perte de contact avec la réalité (et apparition d’une néo-réalité, le délire) et avec les autres, et de ce fait par une perte de l’identité. Il y a un défaut d’unité, d’autonomie du Moi, lié à la défaillance de la fonction symbolique qui caractérise ces personnalités de mode psychotique. On parle souvent de carence ou d’excès dans la fonction de maternage.
Mécanismes de défenses
· La projection : liée à l’échec du refoulement. Pour se défendre des menaces extérieures (frustrations, stimuli) ou de ses propres désirs, peurs, idées, le sujet va les projeter à l’extérieur pour mieux les anéantir. Il va ensuite être persuadé de leur existence extérieure. Ce mécanisme donne naissance à l’interprétation, à l’hallucination, car ses désirs font retour sous forme de persécutions.
· Le déni de la réalité : refus, négation des réalités objectives, d’une façon consciente. Il va refuser la réalité d’un évènement (tout ou partie) qui sera vécu par lui comme traumatique. C’est une façon de détacher le Moi de cette réalité insupportable, afin de continuer à exister. C’est pour ça qu’il y a un conflit entre le Moi et la réalité extérieure, ce qui est conflictuel est refusé, c’est comme si l’évènement traumatique n’avait jamais eu lieu. C’est un mécanisme très lourd, pathologique dans le sens où il touche la réalité. Ce déni de la réalité s’accompagne dans le délire d’une pseudo réalité substitutive, il va imaginer une réalité qu’il a inventée. Processus défensif qui consiste à voire une autre réalité plus en adéquation avec sa problématique psychique interne.
· Le clivage du Moi : morcellement du Moi, mécanisme précoce des premiers moments de la vie de l’enfant (qui n’a pas encore accès à l’ambivalence). Il consiste à maintenir en même temps deux attitudes, deux sentiments opposés : l’une tient compte de la réalité, et l’autre la dénie. Il donne naissance à l’ambivalence psychotique (j’aime ET j’aime pas) : c’est un Moi qui a échoué dans sa fonction de conciliateur, il se clive, il va y avoir un dédoublement du Moi, une partie reste en contact avec la réalité, et une autre partie plus profonde va se couper de cette réalité (et se construire une néo-réalité, le délire). Il arrive parfois que le clivage échoue, il y a alors rupture totale avec la réalité, le Moi perd ses limites, il éclate, dans ce cas il ne reste plus que le délire pour exprimer le désir de la personne. Le délire demeure l’ultime forme de langage du psychosé, même s’il est déraisonnable, incompréhensible.
Mécanisme du délire
· Interprétation délirante : la plus répandue. Le psychosé va attribuer un sens erroné à des faits réels.
· Intuition délirante : brusque prise de conscience qui ne repose sur aucune déduction, aucun support objectif, mais qui a l’avantage de conférer à la réalité un sens nouveau, qui s’impose à la personne, avec la force de l’évidence.
· L’imagination délirante : fait de croire que ce que l’on imagine est la réalité. Délire fantastique avec des productions luxuriantes, des mondes parallèles, l’invention d’un personnage complet.
· Illusion délirante : perception réelle mais déformée qui peut atteindre tous les sens.
· Hallucination : perception sans objet qui correspond à la conviction d’une action, d’une force extérieure qui fait intrusion dans l’intimité de la personne.
o Hallucination psychosensorielle : perception normale mais qui n’existe pas, tous les sens peuvent être touchés.
o Hallucination intrapsychique : voie intérieure qui force la pensée.
o Hallucination d’automatisme mental : automatisme du cours de la pensée que le psychosé ne maitrise plus, il va avoir l’impression que ses pensées sont visibles, qu’on peut lui voler ses pensées.
1. La schizophrénie
- Coupure dans le fonctionnement de l’esprit, dissociation, scission, discordance, inadéquation entre l’idée, l’attitude et la teneur affective exprimée sur le moment. La schizophrénie entraine une transformation profonde de la personnalité qui cesse de se construire dans la relation avec autrui, pour se perdre dans un chaos imaginaire.
- Grave régression narcissique : on y trouve l’introversion, le refuge dans la solitude, les conduites rituelles, les conduites de jeunes, conflits entre inconscient et le monde extérieur qui explique le retrait narcissique.
- Perte de l’intérêt, de l’élan vital, qui fait que le schizophrène refuse la réalité. Exagération de l’imagination, disparition de la fonction du réelle avec le caractère onirique de la pensée, qui s’égare dans l’irrationnel, dans le subjectif. Le délire sera une tentative de guérison, de reconstruction. Le délire n’est que secondaire, il n’est pas l’essentiel de cette pathologie. Le délire est l’arme par excellence pour neutraliser son angoisse, en lui permettant de percevoir le monde autrement que dans sa réalité menaçante.
· Maladie que l’on rencontre dans toutes les cultures, dans toutes les civilisations, touche en moyenne 1% de la population, débute souvent au moment de l’adolescence, il est rare de la voir éclore après 35 ans, les deux sexes sont touchés d’égale façon, un biotype physique prédisposant (corrélation entre schizophrénie et morphologie leptosome), facteurs familiaux prédisposant (père démissionnaire ou absent, mère hyper protectrice ou rejetante, indifférente, rivalité non avouée entre les parents, troubles au niveau de la communication), facteurs sociaux précipitants (échec, deuil, surmenage, invasion pubertaire).
· Début brutal sous forme de bouffée délirante polymorphe, un état de confusion onirique, d’excitation maniaque, un état dépressif, avec des actes plus ou moins médico-légaux (fugues, voyages pathologiques, dévergondage sexuel, …).
· Début progressif sous forme de fléchissement au niveau des activités, un désintérêt, hostilités envers la famille, tendance exagérée à la rêverie, conduite alimentaire anormale, rituels, anxiété, dysmorphophobie (impression que le corps se transforme), troubles du comportement multiples. Petit à petit échec scolaire, renoncement à des activités jusque-là fortement investies, aux sorties, … Puis tendance à l’isolement, apragmatisme, clinophilie, colères inhabituelles, hostilités, …
· La période d’état : évolution en quelques moins, ou années. Bizarreries, repli, hermétisme, … Caractéristiques de la discordance. La période d’état s’accompagne d’un triple syndrome :
o Troubles du cours de la pensée, de la conscience, qui est désordonnée : barrage (interruption brutale au milieu d’une phrase), fading (forme abrégée du barrage, les propos du schizophrène se ralentissent, comme s’il se détachait de ce qu’il disait), rationalisation morbide (raisonnement logique de plus en plus incohérent), trouble de la concentration et de l’attention.
o Troubles du langage : mutisme, semi-mutisme, il poursuit un monologue sans contact avec l’autre, troubles phoniques multiples, troubles sémantiques, schizophasie.
o Troubles affectifs : indifférence, analgésie morale, froideur, manifestations pulsionnelles parfois brusques, sous forme d’impulsions, manifestations émotionnelles (rires, pleurs), perte de l’élan vital, négativisme (opposition, bouderie, dédain, ironie, refus de la main tendue).
o Discordance psychomotrice : expression gestuelle ralentie ou très affectée, conduite répétitive de gestes ou de paroles (échopraxie, écholalie), catalepsie (raideur des membres), catatonie.
Rarement vers une guérison. Les symptômes les plus visibles sont gommés par les thérapies modernes pour laisser place à un état stabilisé mais appauvrissement cognitif (attention, concentration, mémoire), affectif (indifférence), social (isolement croissant, repli autistique) et de l’activité (passive, apragmatisme), dépendance à l’institution et à la famille. De plus en plus de schizophrènes arrivent à vivre une vie familiale, sociale et professionnelle relativement normale. Ils s’expriment de manière brutale, ont toujours le sentiment d’une mort imminente, de la disparition de leur être. C’est dans les premières semaines de leur vie qu’il faut aller chercher ces tourments qu’ils endurent. Se lever, travailler représentent toujours une menace pour eux.
2. La paranoïa
· Psychose caractérisé par un délire systématisé, c’est-à-dire claire, cohérent, logique et organisé à partir d’une idée précise.
· Hypertrophie du Moi, d’où découle la psychorigidité : l’intolérance, le mépris d’autrui, le fanatisme, orgueil ambitieux.
· Méfiance qui prépare aux sensations de persécution, d’isolement, il se sent entouré d’un univers malveillant, envieux, cette méfiance s’associe souvent avec la susceptibilité, la réticence et l’hypervigilance
· Fausseté du jugement : secondaire à la pensée paralogique, se traduit par des interprétations, subjectivisme pathologique, autocritique et doute sont impossibles, autoritarisme et intolérance tyrannique vis-à-vis de son entourage.
· Inadaptation sociale : conséquences des trois autres traits. Incapacité de subir une discipline collective, isolement égocentrisme, comportement rancunier, revendicatif, autodidacte, niveau intellectuel souvent bon, réussite professionnelle parfois surprenante.
- Sémiologie : sujet méfiant, suspicieux, qui tente de sauvegarder une distance avec autrui par l’intermédiaire d’une politesse exagérée ou par le biais d’une agressivité. Très rigide, autoritaire, incapable de s’ouvrir aux autres, de prendre de la distance par rapport à son propre système de valeurs. Orgueil démesurée, intolérance, mégalomanie, mépris d’autrui, forte obstination, un fanatisme. Fausseté du jugement, jugement logique mais faussé par la passion, inapte à l’autocritique, il raisonne juste mais parfois sur des prémices fausses, ou alors la base est logique mais le raisonnement est erroné. Capable de séduire l’entourage. Tout cela entraine des troubles du comportement, un isolement social.
· Dénégation : il se trompe sur lui-même et sur le monde, il ne voit qu’un plan de la réalité.
· Projection : il projette toute les difficultés qu’il rencontre sur les autres, il n’est jamais responsable de quoi que ce soit.
· Délire passionnel : délire en secteur, c’est-à-dire qui porte sur un domaine précis en rapport avec le désir. On distingue trois grands types de désirs passionnels :
o Désir de revendication : le sujet se sent sans cesse persécuté, il est donc agressif, virulent, voire procédurier, il pense toujours être victime d’un préjudice. Les idéalistes passionnés (syndicalistes), les inventeurs méconnus, les délires de filiation, revendications hypochondriaques,
o Délire de jalousie : suspicion pathologique de l’infidélité du conjoint, le sujet surveille, interprète le moindre regard, le moindre fait, … Apparait le plus souvent sans motif valable, puis tout détail devient une preuve de l’infidélité de l’autre. Très fréquent chez la personne alcoolique.
o Délire érotomaniaque : illusion délirante d’être aimé par une personne souvent d’un rang plus élevé que le sien. Ensuite la personne va interpréter tous les signes venant de l’autre, hallucination de caresse, de coït. Quatre stades : espoir, désir, rancune, haine.
· Délire de relation des sensitifs : délire qui surgit chez un sujet sensitif, souvent timide, scrupuleux, vulnérable, qui a tendance à tout analyser, à tout intérioriser. Dans les conflits qui l’opposent à ses collègues, il se retient et n’ose dire ce qu’il ressent, et ressent donc lui-même une grande frustration, sa sexualité est souvent inhibée. Ce délire survient souvent à la suite d’une certaine décompensation, qui provient d’une succession d’échecs, d’une succession de frustrations, qui entraine souvent une mise à l’écart par l’entourage, délire qui se traduit par de l’anxiété, par l’émission de plaintes somatiques de type hypochondriaques.
· Délire d’interprétation : le plan passionnel est totalement inexistant, seul existe les délires interprétatifs, les interprétations sont souvent exogènes (portent sur l’extérieur, façon de parler, regard, mots), ou endogènes (projetées sur l’extérieur, attribuées au profit de l’autre). Si une personne souffre de diarrhées elle projette son mal sur l’extérieur, sur ce qu’elle a mangé, sur l’eau du robinet qui est polluée, …
- Pathogénie : d’un point de vue analytique, Freud l’interprète comme un mode de défense de la sexualité latente. Lacan : ce délire est en rapport avec le développement, avec l’histoire affective du sujet, avec le milieu sociale dans lequel s’exprime cette réaction. Anomalie globale de la personnalité, avec une fixation au stade anal (assimilation des pressions parentales, des contraintes), entrainant une érotisation de la zone anale qui peut venir expliquer la plupart des tendances SM des paranoïaques, et la problématique homosexuelle.
- Traitement : long et difficile, consultations fréquentes, rester le plus neutre possible et ne pas adhérer à son délire (au risque de le conforter dans ses propos), mais ne pas s’opposer non plus sous peine de passer pour un persécuteur. Anxiolytique benzodiazépines, neuroleptiques en IM (opposition du patient). Ce qui est à craindre c’est la dangerosité vis-à-vis des autres (vengeance criminelle du jaloux, de l’érotomaniaque), le traitement consiste donc souvent en une hospitalisation d’office (HO).
3. Psychose maniacodépressive (PMD)
· Nous sommes tous sujets à des variations de l’humeur. C’est souvent inexplicable, ne tenant pas à grand-chose. Mais certaines personnes sont plus prédisposées à des variations de l’humeur, ce qui constitue un handicap, car ça vient affecter les fonctions sensorielles, le sommeil, l’alimentation, la vigilance, la sexualité. Les TMD sont des troubles psycho thymiques, bipolaires, représentent les formes les plus caractéristiques des troubles de l’humeur avec une alternance de dépressions mélancoliques, d’épisodes maniaques souvent entrecoupés d’une période de normalité plus ou moins longue.
- Angoisse : état de surtension pulsionnelle, de pression interne, liée à un défaut d’expression du désir. Désir contrarié, empêché. La pulsion reste sans représentation d’objet, le sujet ressent une impasse dans laquelle il se trouve, il ressent ça comme une insécurité interne.
- La dépression : état de sous-tension, d’hypothymie. Absence d’envie, sorte de renoncement, usure du désir, du fait d’une absence de valorisation, de gratification, le sujet n’est pas satisfait de sa vie en fonction de ses attentes, de son niveau d’espérance ou d’exigence. Cette spirale dépressive correspond à un cercle vicieux, moins on a envie d’en faire, plus on se sent fatigué. Le sujet s’enferme dans cette impasse, repli sur soi qui devient morbide, mortifère. La sortie de la crise passe par une inversion de la spirale.
- Etats opposés mais qui peuvent être partiellement associés dans le tableau de nombreuses pathologies comme la PMD. Décompensation brutale qui s’accompagne d’une crise paroxystique aiguë, lorsque le désir a été contrarié. Manque d’envie et désir contrarié sont souvent associés.
Accès maniaque : caractérisé par une surexcitation des fonctions psychiques, une exaltation de l’humeur, un déchainement des pulsions instinctivo-affectives. Le début survient le plus souvent après un stress psycho-social, brutal, pas de prodrome (symptôme de début). Perte du sentiment de l’impossible.
- L’examen permet de décrire quatre types de troubles :
- Troubles de l’humeur : hyperthymie très expansive avec exaltation de l’humeur, hyper syntonie (communique avec tout le monde), euphorie, optimisme effréné, labilité thymique, dérèglement affectif.
- Troubles intellectuels : tachypsychie (accélération de tous les processus psychiques), exaltation de la mémoire (hypermnésie), exaltation de l’imagination, fabulations pseudo délirantes, thèmes de grandeur, fuite des idées, associations superficielles sans lien logique avec les propos.
- Troubles de l’activité : agitations incessantes, augmentation de la sociabilité, reprise de contact, exaltation sexuelle, propos érotiques, gestes déplacés, exhibitionnisme, théâtralisme, ludisme (joue sans arrêt avec l’entourage), logorrhée (flot incessant de paroles), excès en tout genre (alimentaire, boisson, tabac, drogues).
- Troubles somatiques : insomnie constante et durable, hyperthermie, tachycardie, amaigrissement malgré polyphagie, poly dixie, aménorrhée.
- Evolution : l’accès maniaque guérie avec la thérapie moderne en quatre mois. Nombreuses complications : perturbations sociales et professionnelles, avec un risque de rupture familiale ou licenciement professionnel, risque d’épuisement, risque létal important, risque de lésion patrimoniale par ventes et achats inconsidérés, risques médico-légaux (attentat à la pudeur, coups et blessures, bris d’objets, réactions scandaleuses et tapageuses).
- Traitement : hospitalisation dès que possible, neuroleptiques en IM, électrochocs, surveillance clinique, mise en place d’une sauvegarde de justice (curatelle ou tutelle).
Accès mélancolique : état de dépression intense vécue par le sujet, avec un sentiment de douleur morale, caractérisé par le ralentissement, l’inhibition des fonctions psychiques et psychosomatiques.
- Diagnostic : début après un stress psychosocial déclenchant, présentation de la personne évocatrice de son accès, personne immobile, triste, désespérée avec les yeux fixes et les sourcils froncés, mutique ou semi mutique, se lamente ou pleure. L’examen permet de décrire quatre types de troubles :
- Inhibition psychomotrice : asthénie extrême, abolie (perte d’initiative), bradypsychie, monoïdéisme (une seule idée persiste, parfois c’est la mort), la synthèse mentale est impossible, mutisme complet.
- Douleur morale de la personne : souffrance morale avec désespoir, dégout, tristesse sans frontière qui va résister aux sollicitations externes, sentiment de culpabilité avec auto-accusation, autodépréciation, sentiment d’impuissance, d’incapacité, d’indignité, asthénie affective (elle ne sait plus trop ce qu’elle ressent vis-à-vis de ses proches), pessimisme (l’avenir lui parait bouché), hypochondrie (sensation d’être pourri de l’intérieur, d’être contagieux), sentiment d’incurabilité absolu (rien ne pourra le soigner).
- Conduites suicidaires : recherche de la mort multiple, sitiophobie (refus d’aliment), phlébotomie (automutilation), pendaison, défenestration, arme à feu, suicide altruiste (collectif).
- Conduites somatiques : anorexie, constipation, aménorrhée, insomnie.
- L’Intérêt porté à la vie social, aux loisirs ou à la vie familiale, le sommeil, … tout ce dégrade. Il vit dans une inquiétude, dans une irritabilité, une difficulté à vivre. Le sujet est découragé, indécis, avec une appréhension anxieuse de l’avenir. Pessimisme pathologique dominé par un sentiment d’impuissance, sujet abattu, intolérant. Sentiment d’inutilité, de mésestime, provoquant une angoisse vive. Anesthésie affective, il ne ressent plus rien de ce qui est heureux, malheureux, il vit dans une indifférence, dans l’incapacité d’éprouver du plaisir (anhédonie). Tout effort de concentration ne peut être tenu, absence totale d’initiative. Ralentissement, se lever, faire sa toilette, manger, … deviennent des actes pénibles. Risque suicidaire toujours à redouter, à surveiller. Il est persuadé de faire souffrir les autres, et que seule la mort sera une délivrance.
- Traitement : thérapie moderne (1 à 2 mois), antidépresseurs (réduit doucement), risque suicidaire grand à la fin du traitement (levée de l’inhibition).
L’objet, l’activité, l’idéal, indispensable pour notre équilibre psychique, avec lequel le sujet s’était formé, est perdu. Il se trouve dans l’incapacité de faire le deuil, de reporter ses pulsions sur des objets substitutifs. Il n’arrive pas à réinvestir normalement le champ social, donc il reste enfermé dans sa douleur. La perte de l’objet et en quelque sorte ressenti comme une perte de la meilleur partie de lui-même, il va se sentir vide, dépossédé de tout, ayant perdu l’essentiel de sa raison d’être. La relation d’objet perdue était trop excessive. C’est un idéal qui condamne le Moi, qui amène l’autodépréciation sévère de la personne, et qui ne peut être qu’à la hauteur de la douleur suscitée par la perte. En réaction à l’insupportable, l’épisode maniaque s’explique par une fusion compensatoire du Moi dans l’idéal, où tout peut redevenir possible, sans limite.
4. La bouffée délirante
· Délire chronique qui se développe sur une personnalité de base, normale, sans passé psychiatrique.
- Etiologie : au cours de certaines intoxications massives et répétées d’alcool, drogue, mescaline, amphétamines, LSD, … à la suite d’un traumatisme affectif, tel une émotion importante ou une frustration importante, d’une désinsertion sociale, d’un surmenage, d’une catastrophe. Facteurs déclenchant de nature organique : accouchement. Absence totale d’évènement repérable.
- Pathogénie : prédisposition d’une personne à délirer, une fragilité physiopathologique qui pourrait faciliter l’irruption de ces états délirants. Sujet jeune, immature, suggestible (qui se soumet facilement), présentant souvent un retard intellectuel, personnalité psychopathique, hystérique, schizoïde.
- Sémiologie : délire apparaissant de façon soudaine, « coup de tonnerre dans un ciel serein » chez une personne saine jusque-là, délire polymorphe non systématisé (thèmes variés : persécution, grandeur, richesse, puissance), dépersonnalisation, transformation somatique (dysmorphophobie), hallucinations psychosensorielles, automatisme mentale (des voies intérieurs, des échos, des actes imposés, sensation d’être téléguidé), tendance à interpréter, délire variable en intensité d’un jour à l’autre
- Vécu : adhésion totale de la personne avec son délire, réactions affectives intenses, motrices, voire même médico-légales.
- Altération de la conscience : le délirant n’est pas confus, il conserve ses repères dans ses rapports avec l’extérieur, attitudes méditatives, troubles de l’attention, s’accompagnant de troubles thymiques (de l’humeur), troubles du comportement, alternance d’agitation et d’inhibition, TCA (refus de s’alimenter), agressions.
- Troubles somatiques : de plus en plus conséquent, déshydratation, aménorrhée, troubles du sommeil.
- Formes cliniques : multiples, prédominance maniaque (euphorie, exaltation), prédominance dépressive (culpabilité, sentiment d’être indigne), prédominance confusionnelle (désorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire, non reconnaissance de l’entourage, baisse de l’attention, …), prédominance catatonique (prostration, hébétude, mutisme, le patient ne réagit pas, ne mange pas, risque de dégradation de la personne).
- Evolution : peut guérir en quelques semaines, toujours grâce aux thérapeutiques modernes, sans laisser de séquelle (sans complications psychique, sans résidu), le sujet va reprendre conscience du réel, il va situer son expérience de bouffée délirante dans son vécu, il critique son délire (aspect positif). Parfois la bouffée délirante peut laisser un résidu psychotique, elle peut récidiver.
- 1/3 des personnes ayant fait des bouffées délirantes n’en referont pas dans leur existence (accident unique).
- 1/3 en refera une ou plusieurs autres.
- 1/3 va évoluer vers la chronicité, la schizophrénie.
- Traitement : hospitalisation impérative en phase aiguë, à la demande d’un tiers en général, parfois d’office. Dans les premiers jours mettre la personne au calme et la surveiller, isolement impératif. Traitement sédatif par voire IM. Lorsque le malade se calme, il peut participer à l’activité du service et reprendre contact avec sa famille, et reprendre le traitement per os. Se pose après la question d’une thérapie d’inspiration analytique, puis suivi ambulatoire de longue durée.
5. La psychose hallucinatoire chronique (PHC)
- Le début passe inaperçu, c’est en période d’état que l’on voit le patient pour la première fois. C’est l’hallucination qui l’emporte sur le délire. Elles sont multiples :
- Auditives : bruits étranges qui viennent de l’extérieur, des voies malveillantes, menaçantes, moqueuses, critiques. Elles donnent des ordres.
- Cénesthésiques : impressions dermiques désagréables voire douloureuses, mouvements imposés au niveau des membres, de la face, des organes, souvent rapportés par les personnes comme une influence externe, hypochondriaque.
- Olfactives et gustatives : rares, mauvaises odeurs ou mauvais gouts envoyés par l’extérieur dans le but de lui nuire, dans un but de malveillance et de persécution.
- Psychiques : voies intérieures, pensées transmises, impression qu’on va lui voler sa pensée, phénomènes imposés. Le sujet a perdu sa liberté d’agir, de penser, de parler, sa volonté de vouloir. Il est sous l’emprise de quelqu’un qui se situe à l’extérieur, qui le fait penser, parler, … Entraine plein de phénomènes parasites, sa vie mentale ne lui appartient plus, elle se déroule de manière automatique, le sujet le vit de manière passive. Cet automatisme mentale donne le sentiment d’être surveiller, persécuté (« On »). De plus en plus envahit par ces automatismes mentaux, le sujet se repli sur lui-même.
- Etiologie : pathologie qui émerge vers 35 ans.
- Evolution : lentement, car pas de dégradation de la lucidité intellectuelle. Délire partiel.
- Traitement : hospitalisation, neuroleptiques incisifs, psychothérapie de soutien, interventions médico-sociales (logement, emploi, …).
6. L’état démentiel
- Affaiblissement psychique progressif, profond, qui va venir altérer les fonctions intellectuelles, désintégrer les conduites sociales à tel point que le sujet fini par perdre totalement son autonomie. Affection incurable, maligne, tant sur le plan mental que vital. Pronostic fatal, donc observation très longue et recherche étiologique, attitude thérapeutique active et traitement antidépresseur afin de le maintenir dans son espace social le plus longtemps possible.
- Etiologie : prédisposition héréditaire (démence sénile, Alzheimer), présence de gênes sur le chromosome 21 ayant une genèse sur l’affection, rôle des toxiques, d’un évènement traumatique ou vasculaire sur le processus lésionnel. Débute vers 50 ans par des troubles de la fonction symbolique, surtout apraxique (savoir-faire) associés à une désorientation temporo-spatiale, puis détérioration intellectuelle à la période d’état, s’accompagnant de troubles de la mémoire. La maladie de Parkinson, la maladie de Creutzfeld-Jakob, … peuvent évoluer vers la démence.
- Diagnostic : modification du caractère, retentissement au niveau familiale et professionnel, irritabilité, labilité émotionnelle (colère, pleurs, instabilité, turbulence), désorientation TS, fugues inexpliquées avec errance, perte du sens des convenances, sujet négligé avec lui-même, insuffisance des sphincters, dans l’incapacité à remplir des formulaires, à rendre la monnaies, à se servir du téléphone, à gérer son traitement, actes médico-légaux (vols, outrages à la pudeur, crime), troubles de la mémoire, oublis, difficultés à retenir les informations nouvelles, … Dégradation progressive.
- Idées délirantes avec des thèmes de persécution, de préjudices, mais pas comparables à la psychose, délire pauvre, qui vise souvent l’entourage immédiat, auquel le patient attribue souvent ses difficultés. Il arrive souvent que la personne arrive à masquer ses troubles.
- Période d’état : le sujet ne peut plus nommer sa localité, il confond les dates, les jours, les saisons, … attention troublée, il fatigue vite. La qualité des réponses se détériore, le sujet peut se lever spontanément en conversation, déambuler, … Troubles mnésiques souvent important : mémoire de fixation complétement altérée. Le langage est altéré, appauvrissement du stock verbal, du stock idéique, troubles de la compréhension, réponses lentes et inadaptées (écholalie), opérations mentales de base altérées (lecture, écriture et calcul), perturbation du raisonnement et du cours de la pensée, capacité de jugement altérée, troubles de l’humeur (turbulent, impulsif, agressif), troubles alimentaires, troubles de la propreté corporelle, pratique du délit (vols, exhibition).
- Traitement : prise en charge en institution, très lourde. Pathologie incurable, traitement neuroleptique incisif, référent infirmier, les maintenir à leur domicile le plus longtemps possible. En période d’état, hospitalisation nécessaire. Suivi psychiatrique permanent.
7. Psychose puerpérale
· Puerpéralité : état d'une femme qui, ayant accouché, se trouve dans la période qui suit l’enfantement. Troubles mineurs et psychose de type bouffées délirantes. Emergence d’un conflit mère/fille, la fusion mère/nouveau-né peut se traduire par un repli sur soi, une régression. En diminution aujourd’hui : bonne prise en charge de la grossesse, amélioration au niveau de l’obstétrique, diminution des grossesses non désirées. 1,5/1000 grossesses.
Grossesse
- Etiologie : diabète, antécédents de psychoses dans la famille, facteurs sociaux, angoisse (l’enfant sera-t-il normal ? sera-t-elle une bonne mère ?).
- Tableau clinique : plaintes somatiques (petit vertige, petit spasme, sensation d’oppression, palpitation, cauchemar) liées à l’angoisse de la mère, symptômes phobiques (dégout de certains aliments), obsessions (envie de manger tout le temps, propreté, refus de rapport sexuel). Au-delà du troisième mois, des vomissements peuvent traduire un refus inconscient de la grossesse. Symptômes induits par une crise narcissique au cours de laquelle la mère craint que le nouveau-né ne lui ravisse la place qu’elle occupe.
- Tableau psychiatrique : agitation, confusion, désorientation.
- Episode psychotique : dépression mélancolique (pas alarmant s’il intervient dans les trois premiers mois, mais sa survenue tardive est plus alarmante et nécessite une surveillance accrue). La patiente schizophrène se porte mieux pendant la grossesse, mais l’accouchement se traduit souvent par une aggravation de ses troubles (les traitements de ces troubles au cours de la grossesse sont très limités en raison des risques).
Postpartum
- Sémiologie : psychose précoce (dès le cinquième jours après l’accouchement) se traduisant par des troubles du sommeil, des angoisses, des troubles de la conscience, obnubilation, troubles de l’humeur, crise d’agitation confuse, … Puis apparait le délire, qui tourne autour du bébé (négation de la grossesse).
- Traitement : réinvestir progressivement le comportement affectif. Dans un cas sur cinq, psychose.
Etat dépressif (post partum blues)
- Au moment de la montée de lait (cause hormonale), le blues ne cède pas et se transforme en état dépressif, ce qui nécessite la mise en place d’un traitement médicamenteux accompagné d’une prise en charge thérapeutique afin que la mère puisse assurer son bébé. Ce sentiment de culpabilité de la mère fait l’objet d’une psychothérapie d’inspiration analytique.
Etat mélancolique
- Plus tardif (autour du deuxième ou troisième mois après l’accouchement), auto-culpabilité (la mère se sent indigne d’avoir un enfant, incapable, incompétente), angoisse de voir l’enfant mourir (peut parfois pousser la mère à tuer elle-même son enfant pour qu’il ne lui arrive rien, puis se tuer elle-même dans la foulée). Cet état nécessite une hospitalisation en urgence, le traitement consiste à une administration d’antidépresseur, de régulateur de l’humeur.