COURS IFSI

 

 

 

 
v  Définition générale

 

Définition : fléchissement du tonus neuropsychique avec un ralentissement psychomoteur et une perte des envies habituelles.

 

Triple syndrome :

• Névrose : le sujet reconnait ses troubles et demande de l’aide.
• Psychose : le sujet ne reconnait pas ses troubles, il n’est pas demandeur d’aide.
• Border line (état limite) : signes de névrose et signes de psychose, diagnostic difficile.

Les troubles de l’humeur peuvent être retrouvés dans ces 3 catégories.

 

Épidémiologie : très fréquente, particulièrement dans les pays occidentaux, prévalence 3% chez l’homme, 10% chez la femme, équivalente chez les bipolaires. Problème grave, source d’arrêt travail, de suicide, etc.

 

Classification :

Type :

• Dépression endogène : aspect biologique, génétiquement déterminée, sur un terrain maniaco-dépressif (= bipolaire). Accès dépressif récurrent, parfois saisonnier. A priori : pas de facteur déclenchant, plus grave que les dépressions psychogènes, et plus sensible aux psychotropes (compréhensible d’après leur nature biologique).
• Dépression psychogène : facteur déclenchant, peut survenir chez n’importe qui (pas de terrain particulier), en général d’intensité non-mélancolique (dépression mélancolique = la plus grave).

 

Intensité :

• Dépression majeure : moyenne ou sévère. DSM4 : symptômes présents tous les jours pendant 2 semaines, rupture avec le fonctionnement antérieur (loisirs, habitudes, etc.). Au moins deux symptômes : insomnie, humeur dépressive, culpabilité, fatigue, idées de mort, anorexie. Retentissement invalidant sur la vie de tous les jours.
• Dépression non-mineure : modérée.

 

Origine :

• Dépression primaire : patient indemne de toute autre pathologie psychique ou somatique active.
• Dépression secondaire : trouble somatique actif ou trouble psychique caractérisé (mais pas de présomption de causalité). Maladie endocrinologique (hypothyroïdie, maladie d’Addison, syndrome de Cushing), neurologique (Parkinson, SEP, démence), cancer (cérébral), toxiques, corticoïdes, interférons, etc.
  

v  Clinique

 

Ralentissement psychomoteur :

• Présentation : visage peu mobile, peu expressif, pouvant aller jusqu’à l’amimie (absence de mimique). Discours ralentie, monotone, mouvement rare, déplacements lents, entrainant une certaine inertie, un certain apragmatisme. Forme très sévère : patient figé, dans un état stuporeux (ne bouge plus de son fauteuil, de son lit, etc.).
• Bradypsychie : difficultés de concentration, ruminations dépressives, sujet indécis, incapable de faire un choix, difficultés à se projeter dans le futur, troubles mnésiques, baisse des performances, baisse des résultats scolaires. Souvent amélioration vespérale (= le soir).

 

Humeur dépressive :

• Douleur morale, anhédonie (perte de la capacité à avoir du plaisir), perte des intérêts, sentiment de vide, d’ennui, anesthésie affective, baisse de la libido, tendance à l’incurie (pouvant aller à l’extrême), culpabilité (reproches envers lui-même, culpabilité délirante), indignité, perte de l’estime de soi, auto-dévalorisation, vision des autres et du monde négative (idées de ruine, de catastrophe), idées d’incurabilité, idées de mort avec risque de passage à l’acte suicidaire.

 

Traitements somatiques :

• Sommeil : insomnie d’endormissement notamment, hypersomnie, insomnie faite de réveils précoces.
• Alimentation : anorexie avec amaigrissement, hyperphagie avec prise de poids.
• Sexualité : impuissance, frigidité, baisse de la libido.
• Constipation, hypotension artérielle, frilosité.

 

 v  Diagnostics différentiels

 

Anxiété et dépression

Syndrome anxio-dépressif : c’est important de dire si c’est de l’anxiété ou de la dépression, les deux ne sont pas possibles.

 

	Dépression	Anxiété
Troubles du sommeil	Au milieu de la nuit (vers 3 ou 4 heures), puis ruminations.	Insomnie d’endormissement.
Inhibition	Matinale, dès que le sujet se lève.
Perte d’intérêt	Retrait de l’activité sportive, etc., de tous ses investissements.	Évitement des situations anxiogènes, mais pas de désinvestissement de la vie, continue ses activités.
Sentiment d’incapacité	Dépassé par les évènements, ne peut pas faire face. Ralentissement psychomoteur.	Non.

 

Schizophrénie et dépression

Sujet jeune. La dépression peut être une modalité d’entrée dans la schizophrénie : syndrome dépressif atypique (conduites bizarres, froideur, contact distant). Seule l’évolution permet de diagnostiquer la psychose.

On traite d’abord la schizophrénie, puis le trouble de l’humeur s’il est invalidant. La dépression peut émerger lorsque la schizophrénie est stabilisée par traitement. Les traitements de la psychose ont un effet dépressogène. Schizophrénie dysthymique : apparentée à la psychose maniaco-dépressive.

Troubles de la personnalité et dépression

Deux pathologies : généralement, le trouble de l’humeur est une complication, une évolution du trouble de la personnalité.

Troubles de la personnalité : hystérique (risque de répétition des tentatives de suicides, conduites addictives), psychopathique (toujours dans l’agir, intolérance à la frustration, risque de passage à l’acte auto-agressif, mais surtout hétéro-agressif), borderline (fragilité narcissique, faille narcissique dans la structuration même de la personnalité, « quête d’amour », de reconnaissance  comblement du vide par une personne, ou par un objet tel que la drogue, l’alcool, la nourriture).

 

Organicité et dépression

Pathologies du SNC, iatrogénies (effets secondaires induits par un traitement), accident de la pharmacodépendance (arrêt de produit : dans la période de sevrage apparait un état dépressif).

Neurologie : maladie de Parkinson, traumatisme crânien, tumeur cérébrale (frontale à état plutôt maniaque ; temporale à état dépressif).

Endocrinologie : diabète, hypothyroïdie.

 

 
v  Formes cliniques

 

Dépression psychogène (réactionnelle) :

Existence d’une cause déclenchante (deuil, rupture, échec professionnel, etc.).
Tableau peu sévère en général : anxiété au premier plan, insomnie plutôt d’endormissement, ralentissement psychomoteur absent ou peu présent, auto-dévalorisation moins marquée, pas d’idée d’incurabilité ou d’idée délirante, recherche de solution, humeur influencée par l’extérieur.

• Dépression névrotique : survient lorsque le sujet (d’organisation névrotique) est confronté à des difficultés, des échecs, qui vont mettre en faillite ses structures défensives habituelles.
• Dépression anaclitique : dépression réactionnelle que l’on trouve chez les personnalités anaclitiques ou narcissiques, c’est-à-dire des personnes étant dans la dépendance à l’autre. Dépression du nourrisson : si privation de la mère, signes de souffrance manifeste. Sujet au narcissisme fragile, problématique de dépendance, problématiques addictives à un traumatisme va provoquer la dépression. Le sujet présente une faille narcissique importante, générant en permanence un vécu d’insuffisance, déficit d’estime de soi, sentiment de vide, d’abandon, de rejet par les autres. Facilement accessible à la dépression.
• Dépression du psychotique : fréquente, notamment quand il va mieux sur le plan de sa psychose. Dans la psychose, le sujet est protégé de la dépression par son délire. Mais lorsqu’il n’est plus dans son délire, la réalité est là avec toutes ses difficultés (10% des schizophrènes se suicident).
• Dépression post-natale : complication obstétricale la plus fréquente (entre 10 et 20% des femmes qui viennent d’accoucher) apparaissant entre 4 et 10 semaines après l’accouchement, parfois plus tard.

o   Le tableau n’est pas très typique et cette dépression peu passer inaperçue, on peut vite banaliser la situation en trouvant d’autres explications : humeur labile, plus altérée en soirée, découragement, sentiment d’incapacité, inquiétudes sur les soins à donner au nouveau-né, tristesse, anxiété, troubles de la concentration, troubles du sommeil, irritabilité, plaintes somatiques (céphalées, douleurs abdominales). Beaucoup de culpabilité de la part de la mère, qui ne va pas trop se plaindre et avoir plus tendance à le masquer.

o   Facteurs de risque : antécédents personnels et familiaux, ambivalence par rapport à la grossesse, antécédents d’avortement spontané, d’IVG, d’accouchement prématuré, autres enfants en bas-âge, pas de temps pour elle, difficultés financières ou professionnelles, deuil, difficultés conjugales, mauvais estime de soi, problématique conflictuelle entre ce qu’elle a envie de vivre sur le plan familiale et ce qu’elle a envie de vivre sur le plan professionnel, décès de la mère ou séparation avant l’âge de 10 ans, sentiment de n’avoir aucune prise sur sa vie.

o   N’ont pas l’air d’être majeur, mais ne sont pas à négliger, entraine une détérioration des qualités maternelles (carences dans la façon de s’occuper de son bébé, maltraitance, parfois jusqu’à l’infanticide), des conflits au sein du couple, des conséquences sur l’enfant (plus lent à acquérir la notion de permanence de l’objet, retard de langage, performances cognitives inférieures). Prévention : médecin généraliste, PMI.

• Dépression de l’adolescent (souvent psychogène) : humeur triste avec des crises de larmes, anhédonie, asthénie, ralentissement psychomoteur, entrainant une baisse du rendement scolaire, fugues, alcoolisations, etc. Insomnie, hyperphagie fréquente, agressivité, impulsivité, angoisse, risque suicidaire important. Pourtant parfois signes dépressifs très peu marqués.

 

Dépression mélancolique :

• Syndrome dépressif majeur avec douleur morale intense, anhédonie très marquée, anesthésie affective, absence de projet, absence de désir, ralentissement psychomoteur majeur, symptomatologie à prédominance matinale, s’améliorant en soirée. Anorexie très fréquente entrainant une perte de poids, insomnie tenace.
• Triade mélancolique : culpabilité (le sujet s’accuse de fautes irréparables : plus ou moins délirant), indignité (pas de demande de soutien), incurabilité (situation désespérée, personne ne peut rien faire).
• Parole rare, mutisme, attitude figée, lenteur jusqu’à la prostration, anéantissement. Mais la personne ne va pas se plaindre. Incurie. Très haut risque suicidaire : individuel évidemment, mais aussi collectif, et notamment familial (« altruiste »).
• Formes : simple (atténuée), franche (classique), anxieuse (importance de l’agitation anxieuse avec risque suicidaire), stuporeuse (ralentissement psychomoteur extrême, très haut risque suicidaire), délirante (idées de ruine, de catastrophe, de fautes délirantes, thèmes : transformation corporelle, damnation, mécanismes interprétatifs, hallucinants), mixte (signes dépressifs et signes maniaques).

 

Dépression chez la personne âgée :

• Dépression d’involution : troubles cognitifs marqués (mnésiques) pouvant orienter à tort vers un diagnostic de démence. Traitement : antidépresseurs. Fréquemment, évolution démentielle 5 à 10 ans plus tard.
• Dépression masquée : les symptômes algiques sont au premier plan (céphalées, douleurs abdominales, dorsalgie, etc.), mais les symptômes dépressifs ne le sont pas. Les antalgiques ne feront rien, par contre les antidépresseurs sont efficaces.
• Dépression pseudo-démentielle : syndrome dépressif, mais également troubles cognitifs déficitaires évoquant une démence. Le syndrome dépressif précède le syndrome déficitaire, l’humeur dépressive est fixe. Le langage reste de bonne qualité, le patient peut être parfois à l’ouest mais pas de véritable désorientation. Plaintes par rapport aux troubles cognitifs (alors que le sujet dément va éviter).

 

 
v  Traitement

 

Dépend de la sévérité de la dépression :

• Épisode dépressif majeur (risque suicidaire majeur) : Hospitalisation, Sismothérapie, Traitement antidépresseur.
• Épisode dépressif moyen : Suivi en ambulatoire.

Raptus anxieux : risque de passage à l’acte.

• Importance d’évaluer le degré d’anxiété.
• Antécédents de suicide personnels et familiaux.

 

Chimiothérapie antidépressive : Prozac, Séroplex, Déroxat, les tricycliques, etc. Pas systématique.

• Noradrénergiques.
• Sérotoninergiques : moins d’effets secondaires.
• Antidépresseurs tricycliques : beaucoup d’effets secondaires, létalité importante.

Plusieurs phases :

• Antidépresseurs (6 semaines) : traitement pendant à la dose efficace à guérir l’épisode dépressif.
• Phase d’entretien (6 mois) : maintien du traitement par antidépresseurs pendant à éviter les rechutes.
• Phase de sevrage (3 à 5 ans) : diminution progressive des doses, puis espacement des doses à éviter le syndrome de sevrage.

 

Sismothérapie (ECT = électroconvulsivothérapie) : résultats remarquables sur les états mélancoliques lorsque les antidépresseurs ne fonctionnement pas.

 

Traitements symptomatiques : anxiolytiques, neuroleptiques, etc.

 

Traitement étiologique.

 

Psychothérapie : majeure dans les dépressions psychogènes. Souvent associée à une chimiothérapie antidépressive.

 

Soutien de l’entourage :

• De moins en moins d’hospitalisation à impact sur le fonctionnement social, affectif, dans le quotidien de la personne.
• Expliquer à l’entourage ce qu’est la dépression.
• L’entourage peut être un allié dans la thérapeutique.

 

 
v  Rechute, récidive, rémission

 

État dépressif stabilisé par traitement à réapparition des symptômes = rechute à stabilisation par réajustement du traitement à réapparition des symptômes = récidive à plus ou moins rémission.

Facteurs de rechute : Gravité de l’épisode, durée de traitement, symptômes résiduels (cicatrice), environnement.

Facteurs de récidive : Gravité de l’épisode, nombre d’épisodes dépressifs antérieurs, comorbidités (addictions, trouble anxieux).

 

 

 

 

 

 

 
v  Définition

 

État psychotique réalisant un tableau d’excitation psychique et motrice avec exaltation de l’humeur.

 

 v  Clinique

 

Présentation : évocatrice, tenue débraillée ou coquace, agitation perpétuelle, logorrhéique.

Excitation psychique = tachypsychie (au premier plan). Fuite des idées, qui s’enchainent très vite les unes aux autres, de façon superficielle, par des processus associatif. Déstructuration de la conscience, par un éparpillement de l’attention du sujet, allant de pair avec une perte de ses facultés de concentration. Le sujet saisit au vol tous les détails d’une situation. Pas de désorientation temporospatiale.

Exaltation de l’humeur : euphorique, mégalomane, se sent capable de tout, mais hyperthymie relative, à la moindre contrariété on retrouve de l’agressivité, pouvant aller jusqu’à la fureur maniaque. Souvent, on constate des éléments dépressifs derrière cette exaltation (humeur mixte).

Troubles du comportement : agitation psychomotrice, entreprises désordonnées et incohérentes, actes de prodigalité, conduites aberrantes dans le cadre professionnel et familial, mégalomanie, optimisme forcené, insomnie constante. Excitation érotique : proposition tapageuse, exhibition.

 

 v  Formes cliniques

• Hypomanie.
  
• Manie délirante.
• Fureur maniaque.
• Manie confuse : prise de toxiques, personne âgée.
• État mixte : mélange de symptômes manique et de symptômes dépressifs
• Manie atypique : infiltration d’éléments psychotiques (dissociations psychotiques et troubles maniaques).

 

 v  Évolution

• Évolution immédiate : guérison de la manie grâce aux traitements. Risque d’inversion de l’humeur : on soigne le patient maniaque, et au fur et à mesure, au lieu de se stabiliser, l’humeur continue de baisser et on passe à l’état dépressif.
• En majorité : inscription dans des troubles bipolaires.
• En minorité : inscription dans la schizophrénie.
• La manie guérie grâce aux traitements, mais rechute.

 

 v  Étiologie

• Troubles bipolaires.
• Schizophrénie : en début ou au cours de l’évolution de la schizophrénie.
• Bouffées délirantes polymorphes : fluctuation de l’humeur importante.
• Démence : personne âgée.
• Prise de toxiques.
• Certaines pathologies.

 

 v  Traitement

 

Ambulatoire (parfois) : suivi rapproché.

Hospitalisation (indispensable dans l’état maniaque) : mise en route du traitement, protection du sujet.

• SDRE ou SPDT : sinon à la moindre contrainte le sujet va vouloir s’en aller.
• Isolement du sujet dans le calme.
• Mise en place d’un traitement.

Médicaments : neuroleptiques, anxiolytiques, hypnotiques, thymorégulateurs (sels de lithium, antiépileptiques).

Mesure de protection judiciaire : sauvegarde de justice, et si besoin tutelle, curatelle.

Psychothérapie : pas pendant la période maniaque, apport complémentaire pouvant être envisagé.

 

 

 

 

 

 

 
v  Définition

• Alternance d’épisodes dépressif et d’épisodes maniaque, séparés par des périodes plus ou moins longue appelées phases de normothymie.
• Type 1 : classique, sujet maniaco-dépressif, troubles caractérisés. Consensus.
• Type 2 : sujet présentant des troubles dépressifs récurrents associés à des perturbations maniaques, mélancoliques. Situation floue.

 

 v  Traitement

Troubles aigus : on les soigne comme des épisodes aigus.

• Épisode dépressif : antidépresseurs de moins en moins utilisés car inversion de l’humeur et aggravation de la rapidité de rotation des états maniaques et mélancoliques.
• Épisode maniaque : neuroleptiques.

 

Traitement de fond pour éviter les rechutes.

• Régulateurs de l’humeur : sels de lithium (Téralithe).
• Antipsychotiques : fonction thymorégulatrice (Zyprexa, Risperdal, Ability).