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UE2.06 S5 - Processus psychopathologiques
07 L'anorexie mentale

 UE2.6 S5 – Processus psychopathologiques

Les troubles du comportement alimentaire

Anorexie mentale
 

25/09/2012

 
Considéré comme une addiction sans produit = comportementale
= Absence d’appétit. Au début, restriction alimentaire volontaire puis perte d’appétit.

 

GENERALITES
 

Une origine multifactorielle
- Facteurs personnels : vulnérabilité psychologique, biologique et génétique.
- Facteurs familiaux : interaction précoce avec la mère
- Facteurs socioculturels
 
Freud : symptôme de conversion hystérique, le dégout vis-à-vis de la nourriture est interprété comme la con-séquence d’un refoulement de l’érotisme oral.
 
Le lien avec les addictions
= Addictions comportementales sans produit :
- Arguments cliniques (Critère de Goodman).
- Arguments biologiques et physiopathologiques : conduites de jeûne ou suralimentation et endor-phines.
- Arguments psychopathologiques « le refus de toute dépendance conduit à l’addiction ».
- Souvent association à d’autres addictions : produits.
 
Données épidémiologiques
- Pics de survenue : 12 – 13 ans et 18 – 20 ans (processus de séparation individuation).
- Sex-ratio : 90% de femmes prévalence : 0,9% à 1,5% des femmes, 0,2 à 0,3% des hommes.
- Populations à risque : adolescentes, femmes jeunes, danseuses, gymnastes, mannequins, diététi-ciennes, pathologies nécessitant un régime, …
- La moitié des troubles anorexiques sont accompagnés de troubles boulimiques.
- Pathologie des pays industrialisés, touchant peu les populations noires, même si la tendance se modi-fie aux USA.
- Classe aisée ou moyenne.
- En augmentation malgré les difficultés à évaluer leur prévalence.
 
Évolution
- Mortalité : 10% à 10 ans (par suicide ou complications somatiques).
- Nombreuses complications somatiques et psychologiques.
- Chronicité et désinsertion socio-professionnelle.
- Guérison : critères de guérison de P. Jeammet.

 

HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
 

Dimension culturelle
- Culte de l’image et du corps : le Soi se renforce dans l’image aux dépens de monde interne et de la représentation. D’objet social le corps devient propriété individuelle, objet de fierté. Par ailleurs, minceur et ascétisme sont glorifiés.
- Une société narcissique vers le tout illimité, tout possible.
- Paradoxes de l’autonomisation des adolescents : une autonomisation poussée et précoce (droit de vote, consommation), contrastant avec une dépendance prolongée vis-à-vis des parents.
- La « gastro-anomie » : manger devient de plus en plus un acte individuel, désocialisé, mais placé sous le joug de la culpabilité (médias ++).
 
Facteurs déclenchants
- Régime amaigrissant.
- Séparation d’avec les parents, deuil d’un des grands-parents, rupture, …
 
Étiopathogénie
- Un comportement à visée adaptative : ce comportement n’est pas un choix. En réponse à ce que le sujet ressent comme une menace de débordement, voire de détresse.
- Multiples facteurs environnementaux (déclenchement et pérennisation).
     o Puberté, expérience de séparation, expérience de perte.
     o Climat familial, climat culturel et social (effet de mode).
     o Compétition.
     o Confrontation plus ou moins traumatique avec la sexualité.

Psychopathologie
- Par le concept d’addiction :
     o Étymologiquement : « donner son corps en gage pour une dette impayée » (droit romain).
     o Les troubles des interactions précoces sont responsables d’un défaut de synthèse des autoéro-tismes en un sentiment de soi, en un narcissisme construit.
     o L’antagonisme narcissico-objectal de Jeammet : s’aliéner à un objet maîtrisable pour dénier les défects narcissiques et la dépendance aux objets primaires, insupportable à l’adolescence.
 
- Vulnérabilité individuelle : fragilité narcissique et dépendance « aux objets d’attachement » : peu d’estime de soi et sensibilité à la déception.
- Illusions d’indépendance mais pas d’autonomie affective.
 
- Adolescence/puberté : modification liée aux objets d’attachement.
     o Le double mouvement adolescent : se nourrir des objets d’attachement pour se développer et se différencier de ces objets pour être soi.
     o Possible et non menaçant si les objets d’attachements sont suffisamment différenciés de soi.
 
- Problématique narcissique : insécurité, manque de sources internes de plaisir (assises narcissiques) et dépendance aux objets externes.
- « L’anorexique se sent elle-même quand elle peut se passer de ce dont elle croit avoir tellement be-soin (qu’elle en serait envahie si elle y cédait) ».
- Hyper investissement intellectuel et professionnel en quête de valorisation.
- Constat de capacité à maigrir = rassurant mais jamais suffisant.
- Le déni des besoins vise à une régression à une toute puissance infantile, à un narcissisme archaïque conforme à un moi idéal tyrannique d’où les dimensions de honte.
- Maîtrise du corps : maigrir toujours plus, maigreur est leur force et le meilleur moyen de se sentir elles-mêmes (plus besoin des autres, maîtrise de soi) mais risque vital ++. « Ce qui met en danger les patientes est aussi ce qui sécurise leur Moi ».
- Image du corps et place de la sexualité : disparition des changements induits pat la puberté, rassure : distance avec la féminité (et l’OEdipe) et la grossesse.
- Le clivage du Moi : entre la réalité qui reste perçue et une conviction « déréelle ».
- Bénéfices narcissiques et identitaires : être vu, susciter le regard et les préoccupations des adultes et trouver une identité qui les conforte dans leur différence et dans leur pouvoir de résister aux sollici-tations et au pouvoir des autres : besoin de rien ni personne.
 
Le contexte familial
- La mère : anxieuse et hypochondriaque, ambitieuse et utiliserait volontiers leur enfant comme valori-sation narcissique d’elle-même (« pansement » d’une fragilité narcissique), hyper protectrice, confu-sion entre elle et leur enfant. Ou froide.
- Le père : chaleureux, permissif et effacé.
- Le couple : apparence satisfaisante, mais souvent superficielle, conflits sous-jacents, non verbalisés.
Cause ou conséquence de l’anorexie mentale ???

 

DIAGNOSTIC
 

Repérage précoce
- Intérêt d’un repérage précoce pour prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique et les complications somatiques, psychiatriques (la pathologie enferme la patiente dans ses troubles, an-xiété, dépression, etc.) ou psychosociales.
- Population à risque : vigilance accrue. Rôle du médecin traitant, mais tout le monde peut faire atten-tion.
- Surveillance IMC.
- Questionnaires :
     o Questions simples.
     o Questionnaire SCOFF-F (réponses positives).
 
Le diagnostic d’anorexie mentale : DSM4

Critères :
- Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et la taille (perte de poids conduisant au maintien du poids < 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids < 85% du poids attendu).
- Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normal.
- Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
- Chez les femmes post-pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence d’au moins 3 cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple oestrogènes).

Deux types d’anorexie :
- Type restrictif : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crise de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
- Type avec crise de boulimie / vomissements ou prise de purgatifs : pendant l’épisode actuel d’anorexie mental, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.

Les différentes formes d’anorexie
- Anorexie restrictive pure : HA (Hyperactivité).
- Anorexie-boulimie : avec crise de boulimie.
- Anorexie masculine : 10%, tableau assez comparable à la forme féminine, l’aménorrhée était rem-placée par la perte de libido et de l’érection. Classiquement associée à la psychose.
- Anorexie pré pubertaire : important retard de croissance et carences, rigidité. Mauvais pronostic.
- Anorexie tardive : survient à la faveur d’un évènement familial, un mariage, la naissance d’un enfant. On retrouve souvent un épisode anorexique discret antérieur, mais resté caché. Les éléments dépres-sifs sont plus francs. De plus en plus fréquents avec les évolutions sociales.

Diagnostic différentiel
- Le trouble peut s’accompagner de symptômes dépressifs ou obsessionnels, ainsi que de traits de per-sonnalité faisant évoquer un trouble de la personnalité.
- Possible trouble psychotique ou mélancolique.
- On doit exclure toutes les maladies somatiques pouvant être à l’origine d’une perte de poids chez le sujet jeune :
     o Une maladie intestinale comme la maladie de Crohn ou les syndromes de malabsorption.
     o Une maladie chronique invalidante comme un problème endocrinien.
     o Une tumeur cérébrale.

Une fois le diagnostic confirmé, il faut réaliser un bilan biologique.

Comment en parler ?
- Souvent déni important des difficultés.
- Ne pas être trop « frontal », empathie ++, maladie, mode d’adaptation à un mal être.
- Informer des risques somatiques à court et long terme.
- Nécessité de soins médicaux, psychologiques, sociaux.

 

CLINIQUE
 

Phase de début : signes cliniques évocateurs
- Amaigrissement récent et rapide : une perte de poids supérieur à 6kg en 3 mois ou supérieur à 15% du poids initial ou normal.
- IMC < 18 chez l’adulte ou inférieur à la norme pour l’âge chez l’enfant.
- Enfant/ado : cassure dans la courbe staturo-pondérale.
- Retard pubertaire et/ou aménorrhée primaire (pas de règle du tout) ou secondaire (perte des règles).
- Préoccupations nouvelles par rapport à l’alimentation (plus de repas au self, repas normal le soir à la maison mais restriction progressive, prise de contrôle de la cuisine).
- Restrictions alimentaires : comptage, tri, exclusions alimentaires, évitement des repas, dissimulations de nourriture.
- Hyperactivité physique et intellectuelle/professionnelle.
     o Jamais assise, hyper investissement des études, du travail.
- Préoccupations excessives de l’image du corps.
     o Dysmorphophobie.
- Purges : vomissements, laxatifs, diurétiques.

Phase d’état : la triade symptomatique

Anorexie :
- Restriction quantitative (portion qui diminue ++) et qualitative (lipide, féculents, viande rouge  produit allégé).
- Envahissement psychique par des obsessions alimentaires et des calculs caloriques (qui finissent par prendre toutes la place dans la journée), enfermement, rupture avec l’extérieur, et anxiété (anticipa-toire des repas, culpabilité des repas).
- Initialement une lutte volontaire contre la faim, faim qui disparait finalement sous l’effet du jeûne prolongé.

Amaigrissement :
- En moyenne une perte de 16kg, >15% du poids initial.
- IMC = indicateur indispensable. Normal entre 18 et 25.
- Contrôle incessant du poids (parfois plusieurs pesées par jour), des mensurations, jusqu’à la dys-morphophobie et au déni.

Aménorrhée :
- Absence de règle supérieure à 3 mois (cycles normaux) ou 6 mois (cycles irréguliers).
- Signe d’apparition précoce et de résolution tardive.
- Primaire (formes pré pubères) ou secondaires.
- Souvent l’aménorrhée est vécue avec soulagement car met à distance les questions de féminité.

Phase d’état (2) : les signes d’un conflit mental
 
La maitrise du corps (recherche acharnée de maigreur) et le déni des troubles.
- Vise le contrôle du corps pulsionnel par la maîtrise du corps physique, d’où culpabilité et honte par rapport au poids et à l’alimentaire.
- Anosognosie : pas de conscience du danger, avec au contraire une sensation de bien-être. Les troubles de la perception de l’image corporelle s’installent très vite, avec déni de la maigreur (les dis-torsions cognitives sont d’autant plus marquées que la dénutrition est importante).
- L’hyperactivité motrice comme preuve de l’incapacité à se reposer, à se lâcher. Parfois possède une véritable dimension addictive, au-delà du désir de maigrir. Facteur d’auto-entretien, de mauvais pro-nostic.
- => Déni des besoins vitaux, faim comme fatigue ou encore froid +++.
- La répression de la sexualité : refoulée et désinvestie, les transformations du corps liées à la puberté sont niées.

Le blocage de l’affectivité (surinvestissement intellectuel, suractivité psychique).
- Surinvestissement intellectuel : caractérisé par une appétence de connaissance et notamment scolaire et une hyperactivité psychique avec une vérification et peur de l’imaginaire (efficacité du blocage fantasmatique).

Dépendance relationnelle : autonomie apparente déniant le traumatisme de séparation ou à l’inverse une relation de dépendance légitimée par les problèmes somatiques.

Le repli (isolement social) et l’emprise manipulatrice sur les parents assurent le succès d’un illusoire con-trôle de la sphère affective.

Évolution
- Évolution des symptômes > 18 mois pour la plupart.
- Rechutes dans 10-50% des cas.
- Normalisation du poids dans ½ des cas au bout de 2 ans, et dans 2/3 des cas au bout de 5 ans.
- Réapparition des règles souvent des mois après une reprise pondérale satisfaisante.
- Guérison (sur les critères alimentaires, amaigrissement, aménorrhée) dans 50% des cas.
- Mortalité globale d’environ 10%.

Critères de guérison (P. Jeammet)
- Disparition complète de la triade symptomatique classique depuis plus de 2 ans.
- Autonomie d’avec la famille et acquisition de liens affectifs et professionnels stables et nouveaux.
- Critique de la conduite anorexique avec perception plus juste de l’image du corps, abandon du désir de maigrir.
- Acquisition d’un « insight », de la reconnaissance des conflits psychiques, de la capacité de se re-mémorer le passé, d’exprimer la vie fantasmatique et d’établir des liens.
- Capacité à se confronter sans déni ni régression massive, aux stimulations oedipiennes et ouverture à la reconnaissance de l’autre dans sa différence, sexuée notamment.

 

CONSEQUENCES SOMATIQUES

Urgences vitales somatiques
- Hypokaliémie sévère avec troubles du rythme sur l’ECG.
- Cytolyse hépatique avec insuffisance hépatocellulaire.
- Insuffisance cardiaque décompensée.
- Syndrome de renutrition inapproprié.
- Septicémie, infections pulmonaires, atteinte neurologique centrale et périphérique.
 
Autres conséquences
- Complications cardiaques : troubles du rythme et de la conduction.
- Complications digestives : atteinte hépatique, vomissements chroniques avec leurs complications.
- Complications immuno-hématologiques : aplasie médullaire (la moelle se met au repos) donc plus assez de GR, de GB.
- Sur le développement staturo-pondéral.
- Squelettique : ostéopénie, ostéoporose.
- Neurologique : diminution de l’attention et de la concentration, lenteur psychomotrice et d’idéation, atrophie corticale (perte de graisse partout, et notamment du cerveau qui est fait à 70% de graisse).
- Rénales : insuffisance rénale fonctionnelle (vomissement, prise de laxatif).
- Métaboliques : hypoglycémie, hypophosphatémie, etc.
- Dentaires : parfois dents qui se déchaussent à 30 ans …
- Gynécologiques : infertilité.

 

PRISE EN CHARGE

Il est recommandé que toute prise en charge soir initialement ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique. Donc, d’abord rechercher une urgence somatique ou psychiatrique.
 
Prise en charge ambulatoire
- Un psychiatre, ou un pédopsychiatre, ou un psychologue.
- Un somaticien, qui peut être le médecin de premier recours (médecin généraliste ou pédiatre).
- Objectifs des interventions psychologiques :
     o Individuels et familiaux.
     o Aider à comprendre et à coopérer à sa réhabilitation physique et nutritionnelle.
     o Aider à comprendre et à modifier les attitudes dysfonctionnelles liées au trouble alimentaire.
     o Améliorer ses relations sociales.

Hospitalisation à temps plein

Critères psychiatriques :
- Risque suicidaire.
- Comorbidités.
- Anorexie mentale : idéations obsédantes intrusives permanentes, renutrition (sonde nasogastrique), activité physique, conduites de purge.
- Motivation, coopération.

Critères somatiques :
- Perte de poids rapide (plus de 2kg par semaine).
- Refus de manger.
- Lipothymie ou malaise.
- Fatigabilité voire épuisement.
- IMC < 14 au-delà de 17 ans.
- Ralentissement idéique et verbal, confusion.
- Syndrome occlusif.
- Bradycardie extrême (<40/min), ou tachycardie.
- Pression artérielle systolique basse (<80)
- Hypothermie ou hyperthermie.
- Désordres HE, fonction hépatique, fonction rénale, fonction hématologique, hypoglycémie.

Critères environnementaux :
- Disponibilité de l’entourage.
- Stress environnemental.
- Disponibilité des soins.
- Traitements antérieurs.

Cas particulier
- La dénutrition est trop sévère, mettant en jeu le pronostic vital à court terme : prise en charge soma-tique.
- Anorexie mentale chronique : amélioration de la qualité de vie, maintenir un poids stable ou de sécu-rité plutôt qu’à l’obtention d’un poids optimal.

Objectifs de l’hospitalisation
- Prise en charge bio-psycho-social.
- L’objectif pondéral de l’hospitalisation est fixé sous forme d’un poids ou d’un intervalle de poids.
- Contrat individualisé.
- Un des objectifs principaux du traitement de l’anorexie mentale est d’aider les patients à améliorer leur adaptation sociale et relationnelle, qu’elle soit familiale, scolaire ou professionnelle.

Date de création : 31/07/2016 @ 14:21
Dernière modification : 31/07/2016 @ 14:21
Catégorie : UE2.06 S5 - Processus psychopathologiques
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