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UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs Déséquilibres hydroélectrolytiques ou acidobasiques
8/02/2012 |
Acidose métabolique
Définition
Diagnostic positif
Signes cliniques : non ou peu spécifiques
o Hyperventilation : tachypnée (dyspnée de Kussmaul)
o Risque d’épuisement respiratoire qui peut même aller jusqu’à la détresse respiratoire.
o Bas débit cardiaque / rénal / hépatique (possibilité d’insuffisance hépatocellulaire), arythmie (dépolarisation des cellules qui se fait moins bien), insensibilité aux catécholamines (conséquences de l’acidose, tardives).
o Collapsus car effet inotrope négatif.
o Ce bas débit ce manifeste par une hypotension, lorsque celle si est assez profonde, avec une insuffisance cardiaque en conséquences. Les catécholamines compensent cette carence, mais l’acidose diminue la sensibilité à ces catécholamines, pouvant provoquer un collapsus.
o Troubles de la conscience (confusion, coma), indique une acidose profonde également.
o Hyperkaliémie avec ses signes propres.
Diagnostic étiologique
Les causes principales d’acidose à TA augmenté
o Diabétique (décompensation importante du diabète).
o Alcool (en phase aiguë), jeûne (l’organisme, pour compenser le jeûne, métabolise ses propres réserves).
o Hypoxie tissulaire des chocs (choc anaphylactique).
o Insuffisance hépatocellulaire sévère.
o Intoxication aux biguanides (médicaments antidiabétiques oraux).
o Syndrome de lyse cellulaire : dans les cancers avec une forte masse tumoral, la mise en place d’une chimio est d’éliminer les cellules tumorale, mais cela entraine aussi une libération de lactate à acidose lactique.
o Intoxications :
§ Méthanol
§ Aspirine
§ Éthylène glycol
Les causes principales d’acidose à TA normal
o TAU > 0 : signifie une origine rénale de l’acidose = défaut d’excrétion acide par le rein. Ce sont les acidoses tubulaires rénales.
o TAU < 0 : origine extrarénale de l’acidose = correspond à une perte de bicarbonates ou précurseurs du bicarbonate.
Diarrhée surtout, ou autres pertes intestinales à Diamox (inhibiteur de l’anhydrase carbonique).
Traitement
o Respecter la réponse ventilatoire spontanée, mais recourir à la ventilation artificielle si nécessaire.
o Alcalinisation : bicarbonates de sodium pour certaines causes d’acidose métabolique (diarrhée, certaines intoxications).
o Épuration extrarénale : dialyse pour les cas où il y a une insuffisance rénale ou cardiaque (empêche d’utiliser les bicarbonates IV du fait de la surcharge hydrosodée), et certaines intoxications.
La dialyse utilise un bain bicarbonaté (l’insuffisance rénale chronique implique une acidose chronique, lors des dialyses on peut corriger l’acidose profonde en adaptant la dose de bicarbonates apportée).
Alcalose métabolique
Définition
Signes cliniques
o Paresthésies péribuccales, altération de la conscience avec torpeur.
o Confusion, crampes musculaires et myoclonies.
o Ces troubles sont liés à l’hypocalcémie entrainée par élévation du pH.
Physiopathologie
o Perte d’acides : digestive (vomissements) ou rénale (diurétiques, hyperaldostérone)
o Gain d’alcalin : transfert intracellulaire, réduction du volume extracellulaire (augmente la concentration de bicarbonates), apport de bicarbonates.
o Déplétion volémique : contraction du volume extracellulaire.
o Déplétion chlorée : associée à la perte d’ions H+, elle augmente la réabsorption de bicarbonates et diminue leur sécrétion.
o Hypokaliémie.
Étiologie
o Vomissements, aspiration gastrique.
o Diurétiques de l’anse ou thiazidiques.
o Hyperaldostéronisme primaire ou secondaire.
o Hypercalcémie.
o Diurèse massive.
o Vomissements, diarrhée.
o Perte sudorale.
Traitement
Acidose respiratoire
Définition
Causes principales
o Hypercapnie aiguë.
o Hypercapnie chronique.
Causes des hypercapnies aiguës
o Obstruction des voies aériennes :
§ Asthme aigu grave.
§ Décompensation de BPCO.
o Maladies pulmonaires restrictives :
§ Pneumothorax.
§ Pneumopathie sévère.
o Dépression des centres respiratoires médicamenteuse, lésions du tronc cérébral.
o Faiblesse musculaire : médicament, myasthénie, syndrome de Guillain-Barré.
Causes des hypercapnies chroniques
o Syndrome d’apnée du sommeil.
o Obésité / hypoventilation.
o Sclérose latérale amyotrophique.
o Fibrose interstitielle.
o Déformation thoracique.
Adaptation à l’acidose respiratoire
o Hémoglobine, protéines intracellulaires, phosphates.
Signes cliniques
o Agitation, anxiété, céphalées.
o Sueurs, confusion.
o Flapping, coma en cas d’hypercapnie.
Traitement
o Correction de la ventilation par ventilation mécanique si besoin.
o Correction de la cause.
Alcalose respiratoire
Définition
Causes principales
o Hypocapnie Aigue.
o Hypocapnie Chronique
Causes principales des hypocapnies aiguës
o Embolie pulmonaire.
o Pneumopathie.
o Asthme, OAP.
o Spasmophilie (hyperventilation).
o Anxiété, douleur.
o AVC.
o Infection.
Causes principales des hypocapnies chroniques
Signes cliniques
o Arythmie cardiaque, vasoconstriction cérébrale.
o Paresthésies, crampes.
o Syncope, convulsions.
Traitement
Hyperkaliémie
Définition
Causes principales
o Insuffisance rénale.
o Épargneur potassique (Spironolactone*).
o Déficit en aldostérone (insuffisance surrénalienne, IEC).
o Destruction tissulaire (rhabdomyolyse).
o Acidose.
Signes cliniques
Électrocardiogramme
Traitement
o Le calcium, par son effet stabilisateur de membrane, s’oppose aux troubles du rythme induit par l’hyperkaliémie.
o Sous quelle forme : voie IV, sous la forme de gluconate de calcium.
o Quand : dès qu’il existe une modification de l’ECG sauf présence d’ondes T pointues. Attention, effet spectaculaire mais court, il faut agir pendant ce temps (10 – 14 secondes).
o Deux contre-indications : patient sous digitalique et présence d’une hypercalcémie.
o Une précaution : ne pas mélanger dans la même perfusion calcium et bicarbonate, car risque de précipitation.
o Bicarbonate de sodium semimolaire. D’autant plus efficace qu’il existe une acidose associée. Le risque essentiel est celui de surcharge hydrosodée.
o Bolus Actrapid* + perfusion de G10% : au moins aussi efficace que le bicarbonate de Na. Encore une fois le risque essentiel est celui de la surcharge hydrosodée. Si la glycémie spontanée est > 2,5 g/L, le bolus d’Actrapid* suffit.
o Résine échangeuse d’ions (Kayexalate*). Elle fixe le potassium dans la lumière colique. Elle doit être débutée en même temps que les mesures visant à faire rentrer le potassium dans la cellule. Son délai d’action est long.
o Furosémide (Lasilix*) : à utiliser seulement dans un contexte de surcharge hydrosodée (effet kaliurétique du diurétique).
o Dialyse : mesure la plus efficace pour dépléter l’organisme en potassium.
Hypokaliémie
Définition : kaliémie < 3,5 mmol/L.
Causes principales
o Vomissements et diarrhée.
o Diurétiques.
Signes cliniques
ECG
Traitement
o Jamais plus de 4g de KCl par litre de perfusion sur une voie périphérique.
o Jamais plus de 20 mmol/h (soit 1,5g/h) sauf arythmie menaçante.
o Pour les concentrations supérieures à 4g/L ou pour des vitesses d’administration rapides, il faut avoir recours à une voie centrale. Cependant il n’existe pas de données dans la littérature concernant l’utilisation brève, moins de 6 heures, sur une voie périphérique de bon calibre, d’une solution concentrée de KCl.
o Surtout réservé au patient insuffisant cardiaque et ceux ayant un hyperaldostéronisme primaire. Intéressant pour une hypokaliémie modérée chronique surtout.
Hyponatrémie
Définition : natrémie < 135 mmol/L.
Causes principales
o Troubles digestifs : vomissements, diarrhée, aspiration gastrique.
o 3ème secteur : syndrome occlusif, pancréatite aiguë.
o Médicaments : diurétiques.
o Insuffisance surrénale aiguë.