UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs Insuffisance artérielle   13/02/2012

 

 

 

Définition

•  Artères : ensemble des vaisseaux sanguins conduisant le sang du cœur vers les capillaires sanguins.
• Rôle mécanique de conduction du sang, les échanges n’ont lieu qu’au niveau des capillaires avec les tissus / cellules.
• Division progressive en artères de plus en plus petites et nombreuses.
• Subissent et maintiennent un niveau de pression sanguine décroissant jusqu’aux capillaires.

 

Coupes anatomiques

• Intima : endothélium, rôle anticoagulant.
• Média : muscles lisses, rôle de contraction.
• Adventice : muscles lisses, innervation, vascularisation, rôle de régulation.

 

Fonctionnement

• Grosses artères : débit sanguin élevé, pression élevée, peu de possibilité de vasoconstriction.

o   Rôle essentiel : mécanique, acheminer le sang sans perte de pression jusqu’au réseau artériolaire.

• Petites artères : débit sanguin moins élevé mais variant beaucoup selon la vasoconstriction / vasodilatation.

o   Rôle essentiel : moduler un apport plus ou moins important en sang selon les besoins des organes ou l’épargner si un organe vital est en jeu (cerveau, cœur, coronaires).

• La vasoconstriction / vasodilatation est sous la dépendance :

o   Hormones sanguines circulantes dites vasoactives : adrénaline, noradrénaline, rénine, angiotensine, aldostérone.

o   Le système nerveux végétatif sympathique.

o   Production locale d’oxyde nitrique par l’endothélium.

o   CO2.

 

 

 

Définition : athérosclérose

• Atteinte des artères de gros et moyen calibre par un dépôt de lipides (et de calcium) dans sa paroi, lui faisant perdre son élasticité et réduisant progressivement le diamètre de sa lumière artérielle.
• Ce dépôt débute au niveau de l’intima puis se poursuit vers la media.
• Il se produit :

o   Par endroits, on parle de plaque.

o   Majoritairement au niveau des courbures et des bifurcations artérielles.

Causes

• Âge ;
• HTA ;
• Diabète ;
• Tabac ;
• Dyslipidémie (triglycérides, cholestérol) ;
• Inflammation chronique (polyarthrite rhumatoïde) ;
• Génétique.

 

Conséquences

• Sténose : obstruction progressive de plus en plus sévère de la lumière artérielle, diminuant le débit sanguin en aval.

o   Diminution des possibilités d’augmentation du flux sanguin à l’effort, puis au repos.

• Thrombose : obstruction brutale de la lumière artérielle par un caillot sanguin lié à la fissuration de la plaque d’athérome.

o   La plaque peut se fissurer spontanément, exposant son contenu au système sanguin, qui réagit en formant un caillot à l’intérieur de la lumière artérielle.

• Embolie : détachement de petits bouts de plaque qui va aller obstruer brutalement les petits vaisseaux distaux.

o   Fragmentation d’une partie de la plaque qui est emmenée par le flux sanguin et va boucher brutalement une artère plus petite en aval.

• Les symptômes seront ceux d’une ischémie d’organe dépendant de l’artère en question.

 

Localisations pathologiques

• Tous les organes peuvent avoir des manifestations en rapport, surtout ceux ayant des besoins métaboliques importants ou continus.

o   Cerveau.

o   Cœur.

o   Rein.

o   Muscles.

o   Tube digestif.

o   Yeux.

 

Symptômes

• Absence d’augmentation du débit sanguin à l’effort. Douleurs à l’effort : les besoins en O2 augmentés ne sont pas couverts.

o   Angor d’effort, angor coronarien.

o   Angor mésentérique, tube digestif.

o   Claudication artérielle des membres inférieurs.

 

• Débit insuffisant au repos : sténose sévère, thrombose, embolie.

o   Infarctus du myocarde.

o   Accident vasculaire cérébral ischémique.

o   Ischémie rénale, insuffisance rénale.

o   Occlusion de l’artère centrale de la rétine.

o   Infarctus mésentérique.

o   Ulcères artériels, douleurs de décubitus, AOMI.

 

Définition

• Liée à l’athérosclérose au niveau des artères des membres inférieurs.
• Plusieurs types de manifestation :

o   Claudication à l’effort.

o   Les douleurs de décubitus et les ulcères cutanés.

o   Les ischémies aiguës des membres.

• Les membres supérieurs sont moins touchés car les volumes musculaires sont moins volumineux et les besoins énergétiques moindres.

 

Claudication intermittente

• À l’effort (marche), le débit sanguin artériel doit augmenter pour apporter plus d’oxygène au niveau des muscles qui le consomment activement.
• En cas de sténose artérielle, le débit sanguin n’augmente pas suffisamment, les muscles se mettent progressivement en ischémie partielle : douleur à type de crampes (métabolisme anaérobie produisant des lactates) au bout d’un certain périmètre de marche.
• Le sujet arrête de marcher, l’ischémie disparait et donc la douleur disparait.

 

Douleurs de décubitus et ulcères

• Lors de sténoses plus sévères, les muscles puis la peau se trouvent en ischémie chronique.

o   Même au repos.

o   Surtout en position allongée car la gravité n’aide plus à propulser le sang vers les pieds.

o   La moindre plaie cutanée ne cicatrise plus, c’est l’ulcère artériel.

 

Ischémie aiguë de membres

• Le flux sanguin plus ou moins ralenti de base peut être brutalement interrompu par une embolie ou une thrombose subite d’une plaque d’athérome.
• Le patient va présenter :

o   Une douleur intense et brutale de toute la zone ischémique.

o   Un membre décoloré, l’importance dépendant du niveau de l’obstruction.

o   Une paralysie progressive : par ischémie musculaire et neurologique.

o   Une nécrose cutanée au stade final.

• C’est une urgence médicale d’aller désobstruer si c’est possible et si les lésions sont encore réversibles.

 

Traitements

• Médicaux :

o   Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires :

§  Contrôle de l’HTA.

§  Arrêt du tabac.

§  Régime, dyslipidémie.

§  Contrôle du diabète.

o   Favoriser la marche pour les claudications intermittentes car l’ischémie intermittente favorise le développement (croissance) de petites artères préexistantes.

o   Aspirine ou Clopidogrel (Plavix ®) : diminuent le risque de formation d’un caillot sur une plaque d’athérome ou d’embolie distale.

o   Hypocholestérolémiants de type statines même en l’absence d’hypercholestérolémie, en ralentissant la croissance de la plaque.

o   Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (triatec, coversyl), en diminuant la pression artérielle, et probablement un effet direct sur l’athérogénèse.

 

• Chirurgicaux

o   Apporter plus de sang en distalité :

§  Soit en dilatant la zone sténosée +/- en laissant un stent (abord endovasculaire).

§  Soit en court-circuitant la sténose en réalisant un pontage artériel à l’aide d’une veine (abord chirurgical classique).

§  Endartériectomie : consiste à ouvrir l’artère et en extraire un caillot +/- athérome.

·         Réservée : ischémie aiguë des membres inférieurs si dilatation impossible, sinon aux carotides en situation stable.

·         Haut risque de thrombose secondaire aux membres inférieurs, ce qui explique qu’elle n’est pas proposée dans l’AOMI non critique.

 

 

 

Définition

• Dilatation localisée de la paroi d’une artère.
• Liée à la fragilisation de la paroi par : l’athérome, un traumatisme physique local, rarement cause génétique.
• Comblement de ses bords par un caillot.
• Augmentation progressive de taille du fait des à-coups de la pression artérielle.
• Faux anévrismes : paroi artérielle rompue, le flux sanguin est contenu par les tissus avoisinant la déchirure.

 

Risques

• Longtemps asymptomatique.
• Fissuration : déchirement partiel de l’intima = douleur.

o   Puis rupture : hémorragie interne.

o   Ou embole distale : ischémie.

• Mortel :

o   Par hémorragie pour les gros vaisseaux : aorte.

o   Par compression cérébrale : anévrisme de petite taille.

• Traitements

o   En cas de complications.

o   Pour les anévrismes asymptomatiques : selon la taille qui permet de prédire le risque de rupture (traitements non dénués de complications).

o   Chirurgie classique ou endovasculaire.

• Anévrismes aortique : remplacement portion de l’aorte par un tube prothétique, endoprothèse aortique.
• Anévrisme cérébral : technique endovasculaire car souvent saculaire, technique chirurgicale classique dans certaines cas.