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UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs
L’ostéoporose post-ménopausique
17/02/2012
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Définition
- Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence une augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracturaire.
- Diagnostic : biopsie osseuse (déminéralisation ? minéralisation trop importante ?), scanner (très précis).
- Pour 50% des femmes, le diagnostic se fait après une fracture.
Le remodelage osseux
- Fabrication continue d’os :
o Tissu osseux
o Dégradation du tissu osseux par les ostéoclastes.
o Lacunes osseuses
o Synthèse : ostéoblastes qui comblent les lacunes avec de l’os nouveau.
o Tissu osseux.
- Les deux types de cellules sont interdépendants, les ostéoblastes donnent des ordres aux ostéoclastes.
- À la ménopause, diminution de la sécrétion d’œstrogènes à les ostéoclastes continuent à travailler, mais on observe une diminution de l’activité des ostéoblastes. Le « comblement » des lacunes se fait donc moins bien.
Conséquences du vieillissement
- Fonction rénale : le calcitrol (vitamine B active) n’est plus sécrétée correctement, diminution de l’absorption intestinale du calcium à tendance à l’hypocalcémie.
- Augmentation de la sécrétion de la parathormone à augmentation de la calcémie + augmentation de l’activité des ostéoclastes et diminution de l’activité des ostéoblastes à ostéoporose.
Conséquences de l’ostéoporose
- L’ostéoporose ne fait pas mal !!!
- Maladie silencieuse jusqu’à la fracture, en général à partir de 60 ans. Fractures : vertèbres, fémur, poignet.
- Vertébroplastie : injection de « ciment », fonctionne bien dans les métastases osseuses, mais pas dans l’ostéoporose. Une fois la vertèbre cassée, c’est cassée.
- Scintigraphie osseuse : permet de datée les fractures.
- Pronostic fracture col du fémur sur ostéoporose :
o 50% perte d’autonomie.
o 20% mortalité.
o 30% récupération.
Facteurs favorisant
- Chute traumatique.
- Masse osseuse.
- Géométrie : risque plus élevé de chute avec fracture chez les personnes de grande taille par exemple.
- Architecture osseuse.
Relation entre masse osseuse, antécédents fracturaires et risque de fracture vertébrale.
Facteurs de risque de l’ostéoporose
- Antécédents familiaux : ostéoporose fracturaire ou ostéogenèse imparfaite.
- Poids bas : IMC < 19.
- Endocrinopathies : ménopause avant 40 ans (hypogonadisme, castration chimique ou chirurgicale, anorexie mentale, sports de haut niveau d’endurance, insuffisance ovarienne périphérique ou hypophysaire).
o Hyperthyroïdie : accélère l’absorption, l’ostéoclastose, et donc l’ostéoporose.
o Hypercorticisme.
o Hyperparathyroïdie.
- Corticothérapie > 3M, > 7,5mg/j.
- Alitement strict prolongé : déminéralisation.
- Astronaute : déminéralisation, gain de 5-6 centimètres à très ostéoporotique au retour.
- Statut personnel : femme, âge avancé, race caucasienne ou asiatique.
- Facteurs mineurs : tabac, alcool, maladie inflammatoire chronique, grande taille, sédentarité, dépression (le traitement aussi), maladies rares (mastocytose, élastorrhexies, hémochromatose).
Densité minérale osseuse normale chez la femme (DMO)
- Augmentation pendant la croissance.
- Pic de masse osseuse vers 20 ans, stable jusqu’à 30-35 ans.
- Décroissance.
- Ménopause vers 50 ans.
- Risque de fracture à partir de 60 ans.
Définition absorptiométrique de l’ostéoporose
- T score = nombre de ds (deviation standard) sous le pic de masse osseuse.
o Ostéopénie modérée
o Ostéopénie notable
o Ostéoporose : -2,5
o Ostéoporose sévère : < -2,5
Bilan minimal devant une déminéralisation densitométrique
- Calcémie, phosphorémie.
- Calciurie, phosphaturie des 24 heures.
- Fonction rénale (notamment pour la mise en place des traitements), 25 OH vitamine D, PTH.
- Électrophorèse des protéines plasmatiques (pour éliminer le myélome).
Prévention primaire
- Calcium et exercice physique :
o Efficace à court et moyen terme : information des adolescents.
o Problème : maintien des résultats dans le temps : poursuite d’apports calciques suffisants, poursuite d’activités physiques, équilibre pondérale.
- Exposition au soleil, vitamine D (pour la fixation du calcium sur l’os, sinon risque de rachitisme).
Prévention secondaire
o But principal : troubles fonctionnels à la ménopause, bouffées de chaleur, vieillissement cutané.
o But secondaire : prévenir la perte osseuse post-ménopausique, prévenir la survenue de fracture ostéoporotique.
o Inconvénients :
§ Augmentation de 25% du nombre de cancers du sein si prise > 5 ans. Mammographie tous les 2 ans.
§ Augmentation de 25% du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire.
§ Perte des gains osseux après plus de 5 ans d’arrêt.
§ Augmentation de 25% du nombre d’infarctus et d’AVC (résultats très controversés).
- Biphosphonates : traitement de base de l’ostéoporose établie.
o Inhibiteurs de la résorption osseuse : l’ostéoblaste travaille plus que l’ostéoclaste.
o Prise séquentielle : 1 fois par semaine ou par mois, une fois par an en perfusion.
- SERM (analogues des œstrogènes) :
o Avantages : efficacité et spécificité prouvées (DMO).
o Problèmes : coût et NR si pas de facteurs de risque.
Classes thérapeutiques
- Inhibiteurs de la résorption osseuse :
o Biphosphonates
o Raloxiphène
- Stimulants de la formation osseuse :
o Parathormone
- Inhibiteur de la résorption et stimulant de la formation :
o Ranélate de Strontium.
o Efficacité prouvée chez les personnes âgées institutionnalisées.
o Apports calciques recommandés > 1200 mg/j de calcium et 800 unités de vitamine D.