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UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs Insuffisance respiratoire
16/02/2012 |
L’appareil respiratoire
Anatomie
o Nez = os + cartilage = filtration de l’air.
o Pharynx : carrefour, fonction respiratoire et digestive.
o Larynx : phonation, déglutition.
o Plèvre : enveloppe séreuse entourant chaque poumon. Deux feuillets : un viscéral (au contact du poumon) et un pariétal (adhère à la cage thoracique).
o Mécanique ventilatoire.
o Échanges gazeux, hématose.
o Régulation de la ventilation.
La vascularisation
o Nait de l’aorte thoracique et des artères intercostales.
o Circulation nutritive des poumons.
Innervation
o Système parasympathique (nerf vague) : acétylcholine, innerve le muscle lisse bronchique (effet bronchoconstricteur) et les glandes sous muqueuses (effet sécrétoire).
o Système sympathique (adrénaline, noradrénaline) : innervant les glandes sous-muqueuses et les artères bronchiques (bronchodilatation).
Physiopathologie
o Au repos : inspiration (phénomène actif) / expiration (passif).
o L’expiration est deux fois plus longue que l’inspiration.
o Fréquence respiratoire normale de l’adulte entre 14 et 16 par minute.
o Une inspiration + une expiration = cycle respiratoire.
o Échange de gaz au niveau de la double membrane alvéolo-capillaire.
o Examens : BGA (artère radiale), PaO2 (96 à 100 mmhg), PCO2 (36 à 40 mmhg), pH (entre 7,38 et 77,42), bicarbonates (entre 22 et 26 mmol/l), saturation en O2.
o Contrôle du pH sanguin :
§ Hypercapnie : pH acide (diminué).
§ Hypocapnie : pH alcalin (augmenté).
o Exploration fonctionnelle de l’appareil respiratoire :
§ VT = VC (volume courant) :
§ Volume de réserve inspiratoire : effort inspiratoire
§ Volume résiduel expiratoire : expiration forcée
§ Capacité vitale = VC + VRI + VRE.
§ Volume résiduel : espace mort, il y a de l’air mais il ne participe pas aux échanges gazeux. Il a pour rôle de réchauffer et d’humidifier l’air inspiré.
§ VEMS : volume expiratoire maximum en une seconde.
· Si obstructif : VEMS / CV < 70%.
· Si restrictif : amputation de la CV et du volume expiré dans les mêmes proportions.
Insuffisance respiratoire aiguë
Définition
Symptomatologie
o Dyspnée (gêne ressentie par le patient) constante au repos avec polypnée (> 30 par minute) superficielle.
o Mais bradypnée (< 10 par minute) peut être témoin d’un épuisement respiratoire annonçant une pause respiratoire.
o Parfois bradypnée expiratoire : asthme aigu grave.
o Cyanose, sueurs profondes (hypercapnie).
o Signes de lutte : tirage des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cléido-mastoïdiens et scalènes).
o Dépression susternale ou des espaces intercostaux.
o Encombrement bronchique majeur avec une toux inefficace.
o Respiration abdominale paradoxale avec asynchronisme thoraco-abdominale témoignant de l’épuisement du diaphragme.
o Troubles du rythme cardiaque : tachycardie réactionnelle, accès de tachyarythmie (ACFA) ou bradyarythmie.
o Bradycardie : signe d’alarme.
o Tendance à l’état de choc circulatoire ou au collapsus, PAS < 80 mmHg.
o Oligo-anurie, marbrures, extrémités froides.
o Dépression hémodynamique peut être masquée par hypercapnie génératrice d’accès hypertensifs.
o Signe d’insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire, augmentation du volume du foie, œdèmes des chevilles et des jambes.
o Angoisse, agitation, torpeur.
o Encéphalopathie respiratoire : décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique.
§ Faire tendre les bras à mouvement involontaire des mains.
o Astérixis : signe hypercapnie.
o Troubles de conscience à coma.
o Position semi-assise.
o Oxygénothérapie aux lunettes ou masque.
o Scope, voie veineuse périphérique, bilan sanguin, GDS (hypoxie, hypercapnie), température.
o RP, RCG.
o Discuter VNI, intubation.
Les étiologies
o Atteintes des voies respiratoires :
§ Voies aériennes supérieurs : épiglottite, dyspnée laryngée (laryngite), sténose trachéale (tumeur).
§ Obstruction de voies aériennes inférieures : corps étrangers.
o Atteinte de la paroi thoracique :
§ Cage thoracique : post-traumatique, fracture de côtes, volet costal.
§ Atteinte de la plèvre : pneumothorax, pleurésie.
§ Infection ou affection surajoutée sur une insuffisance respiratoire restrictive (cyphoscoliose, maladie neuromusculaire, séquelle pleurale).
§ Décompensation aiguë d’un syndrome obstructif.
§ Parenchyme pulmonaire : pneumopathie aiguë ou interstitielle.
§ Atteinte vasculaire.
o Œdème aigu pulmonaire cardiogénique.
o Syndrome de détresse respiratoire aiguë : lésion alvéolo-capillaire responsable d’une augmentation de l’eau pulmonaire extravasculaire, constitution d’un œdème interstitiel et alvéolaire de lésions endothéliales et épithéliales. Secondaire à un processus inflammatoire systémique ou à une agression directe.
Pneumopathie aiguë infectieuse communautaire
o Toux, expectorations purulentes, radio dyspnée.
o Fièvre > 38°C.
o Signes de gravité : détresse respiratoire aiguë
o Terrain à risque : âge (plus de 60 ans), immunodéprimés, néoplasie évolutive, tare viscérale, alcoolisme chronique, diabète, insuffisance respiratoire chronique, BPCO, drépanocytose.
o Pneumocoque la plus fréquente (60%) des PNP communautaires, 20% de l’ensemble des PNP infectieuses.
§ Particularités cliniques : début souvent brutal, herpès labial, fièvre élevé, expectorations couleurs rouille, souvent pas de signe extra-expiratoire.
o Germes intracellulaires : mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae.
o Légionnella (5%).
o Virus.
o Choc septique, détresse respiratoire aiguë
o Épanchement pleural : ponction obligatoire pour différencier pleurésie inflammatoire et pleurésie purulente.
o Abcès pulmonaire : expectorations purulentes et fétides, image hydro-aérique.
o Pneumopathies récidivantes.
o Localisations infectieuses extrathoraciques (étiologie virale).
Pleurésie
o Liquide purulent.
o Hématique : hémothorax (post-traumatique), hémorragique.
o Non purulente (liquide clair).
o Chylothorax : lymphe.
o Si les 2 feuillets pleuraux sont épaissis sans qu’il n’y ait de liquide : pachypleurite.
o Douleurs basithoraciques latérales, augmentées à l’inspiration.
o Toux sèche eux changements de position, parfois douloureuse, non productive
o Parfois dyspnée.
o Polypnée superficiel
o Immobilité d’un hémithorax
o Voire distension de l’hémithorax si épanchement important
o Mettre le patient en position semi-assise.
o Éviter de le mobiliser : risque de syncope par réflexe vagal.
o Oxygénothérapie + constantes + température.
o Bilan sanguin.
o Radio thoracique.
o Ponction pleurale : +/- sous échographie avec prélèvements.
o ICG.
o Insuffisance hépatocellulaire.
o Syndrome néphrotique.
o Traitement de la cause.
o Évacuation de l’épanchement par ponction pleurale.
o Kinésithérapeute respiratoire active.
o Si pleurésie purulente ; traitement antibiotique.
Pneumothorax
o Idiopathique (plus de 80% des cas).
o Spontané.
o Traumatique.
o Douleur vive et brutale, latéro-thoracique, intense, en coup de poignard, augmentée à la toux et au mouvement.
o Dyspnée variable avec polypnée superficielle.
o Toux sèche quinteuse, exacerbant la douleur.
o Rechercher des signes de gravité : polypnée, cyanose, impossibilité à parler, tachycardie, hypotension, sueurs, cyanose, tirage respiratoire.
o Position semi-assise, repos stricte au lit.
o Oxygénothérapie.
o VVP, bilan sanguin avec coagulation.
o TP.
o Drainage du pneumothorax : pleurocath ou pose de drain thoracique de plus gros calibre. Introduction d’une aiguille entre deux côtes, reliée à un aspirateur.
Insuffisance respiratoire chronique
Définition
Signes fonctionnels
o Œdème des membres inférieurs.
o Turgescence jugulaire.
o Hépatomégalie.
Les différents types d’insuffisance respiratoire
o De type obstructif : diminution du coefficient de Tiffeneau.
o De type restrictif.
o De type mixte.
o De type central.
Étiologies
o BPCO : 90%
o Asthme chronique avec obstruction bronchique permanente, emphysème.
o Atteinte neuromusculaire : poliomyélite, sclérose latérale amyitrophique, myopathie.
o Atteinte osseuse : cyphoscoliose grave, spondylarthrite ankylosante.
o Lésions pulmonaires : pneumectomie ou lobectomie pour cancer, tuberculose et ses séquelles, fibrose pulmonaire.
o Bronchectasie diffuse.
o Séquelles importantes de tuberculose pulmonaire.
o Sarcoïdose de type IV.
o Hyperventilation alvéolaire centrale du nourrisson et de l’adulte
Problèmes posés par les IRC
Traitement
Insuffisance respiratoire obstructive
Bronchite chronique simple (n’appartient pas aux BPCO).
BPCO
o Toux avec expectorations à recrudescence matinale + dyspnée d’effort d’apparition insidieuse.
o Inspection : accélération de la FR, distension thoracique antéropostérieure, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
o Examen clinique : râle, etc.
o Examens complémentaires : radio thorax, GDS, EFR, fibroscopie bronchique, TDM thoracique (bulle d’emphysème).
o En situation d’urgence ;
§ Décompensation aiguë.
§ Surinfection bronchique.
§ Pneumopathie infectieuse.
§ Pneumothorax.
§ Embolie pulmonaire.
o Préventif : lutte contre le tabagisme.
o Médicamenteux : mucorégulateurs, bronchodilatateurs (théophylline, bêta-2-mimétiques, anticholinergiques), corticothérapie.
o Oxygénothérapie de longue durée.
o Kinésithérapie respiratoire.
Asthme
o Obstruction bronchique réversible.
o Inflammation des bronches et des voies aériennes + hyperréactivité bronchique ++
o Asthme paroxystique : forme classique.
o Asthme à dyspnée continue.
o Correspond au sommet de la courbe débit volume expiratoire.
o Meilleur facteur objectif de l’obstruction bronchique.
o Mesuré avec le peak flow.
o Diminué de manière variable en fonction de la sévérité de l’asthme.
o Normales : homme 500 à 600 L/mn, femme 400 à 500 L/mn.
o Bronchodilatateurs d’action rapide en aérosols : B2 stimulants.
§ Action sur la spasticité.
§ Salbutamol : Ventoline.
§ Terbutaline : bricanyl.
§ Agonistes spécifiques des Rc B2 adrénergiques.
§ Effets secondaires très rares : tremblements, céphalées, tachycardie, palpitations, crampes musculaires.
§ Indications : crise d’asthme, traitement de fond asthme et BPCO.
Insuffisance respiratoire chronique restrictive
Pneumopathie interstitielle diffuse / fibrose pulmonaire
o Troubles de la diffusion : hypoxie, hypocapnie.
Dilatation des bronches (DDB) = bronchectasie
o Arrêt de tout facteur irritant : tabac.
o Kinésithérapie respiratoire.
o Antibiothérapie.
Conclusion
o Libérer les VAS.
o Oxygénothérapie + position demi-assise.