UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs Sclérose en plaque   17/02/2012

 

Épidémiologie

 

• Gradient nord/sud.
• Facteurs environnementaux : ensoleillement, taux de vitamine D.
• Sexe ratio : F>H.
• Tabac, obésité.

 

Rappels

• Myéline :

o   Gaine autour de l’axone.

o   Fabriquée par les oligodendrocytes.

o   Substance blanche.

o   Rôle : protège et nourrit l’axone, propagation rapide de l’influx nerveux de nœud de Ranvier en nœud de Ranvier.

 

• Substance blanche / grise :

o   Schéma

o   SEP : maladie de la substance blanche.

 

Physiopathologie

• Maladie chronique inflammatoire du système nerveux central se traduisant par la perte, à certains endroits (plaques), de myéline (gaine des fibres nerveuses) qui est remplacée par un tissu cicatriciel (sclérose).

o   Encéphale et moelle épinière

o   LT activé dans le sang, passent la barrière hématoencéphalique, sécrètent des cytokines dirigés contre la myéline.

o   Démyélinisation en plaques dans le SNC à perturbation de la conduction de l’influx nerveux à symptômes, poussées.

o   Lésions axonales secondaires : fibrose ou « sclérose » à atrophie cérébrale à séquelles à handicap.

 

• Dissémination de l’activité de la maladie (constitution des lésions en plaques) dans le temps et l’espace.

o   Toute la substance blanche cérébrale peut être atteinte à diversité des symptômes en fonction de la zone où les plaques apparaissent.

o   Les plaques sont remyélinisées avec de la myéline de qualité moindre à sensibilité à la chaleur, fatigue.

 

• Sévérité variable définie par l’activité de la maladie.

o   Clinique : nombre de poussées par an.

o   Radio, IRM.

 

 

Types de SEP

• SEP récurrente – rémittente (85% des cas)

o   Alternance de périodes de poussées et de périodes de rémission.

o   Poussée : période de survenue de nouveaux signes neurologiques ou de réapparition d’anciens symptômes durant au moins 24 heures, séparée de la poussée précédente d’au moins un mois. En générale une poussée dure quelques jours à 1 mois, puis disparait progressivement.

 

• SEP primaire progressive (10%) :

o   Évolution lente et constante de la maladie.

o   Pas de véritables poussées.

 

• SEP secondairement progressive :

o   Après une forme rémittente initiale, aggravation de façon continue.

o   Il peut y avoir des poussées, mais celles-ci ne sont pas suivies de périodes de rémission franches, le handicap s’aggrave peu à peu.

o   La plupart des personnes souffrant d’une SEP rémittente présenteront une forme progressive dans les 15 ans qui suivent le diagnostic de la maladie.

 

EDSS : score de handicap

• Expanded disability status score.
• 3 : symptômes séquellaires de sévérité moyenne sans difficulté de déambulation.
• 6 : marche avec une canne pour faire 100 mètres.
• 8 : confiné au lit ou au fauteuil.
• 10 : décès.

 

Histoire naturelle

• Phase d’inflammation : traitement de fond.
• Phase de dégénérescence axonale.

 

Signes cliniques des poussées

• Début âge moyen de 29 ans.
• Polymorphisme.

 

• Poussées :

o   Nouveaux symptômes neurologiques apparus progressivement, de durée supérieure à 24 heures.

o   En dehors de tout contexte infectieux.

o   À au moins un mois d’une autre poussée.

o   Régresse en quelques jours ou semaines.

§  Pas de séquelle : SEP rémittente.

§  Séquelle partielle : SEP secondairement progressive.

o   Traitement par Bolus de corticoïdes (1 g/j pendant 3 jours) ; accélère la récupération, de modifie pas le pronostic.

 

• Symptômes moteurs : inauguraux (40%), syndrome pyramidal avec déficit moteur.
• Sensitifs : inauguraux (30%), plaintes subjectives, paresthésies, dysesthésies, douleurs.
• Visuels : névrite optique rétro bulbaire (NORB : apparition d’une baisse d’acuité visuelle douloureuse unilatérale majorée par les mouvements oculaires), ophtalmoplégie internucléaire (OIN : paralysie adduction d’un œil, mystagmus controlatéral), paralysie oculomotrice (diplopie).
• Tronc cérébral : vertige.
• Syndrome cérébelleux : ataxie, tremblement, dysarthrie, dysmétrie.
  

 

Signes cliniques chroniques

• Séquelles des poussées : constitution progressive du handicap.

o   Visuelles, motrices, sensitives avec douleurs, cérébelleuses, tronc cérébral.

 

• Troubles génito-sphinctériens : par atteinte encéphalique, mais surtout après poussée médullaire (vessis neurologique).

o   Hyperactivité vésicale : impériosités.

o   Rétention urinaire chronique : résidu post-mictionnel.

 

• Symptômes invisibles :

o   Troubles de l’humeur.

o   Fatigue en partie corrélée à l’atrophie cérébrale, souvent précoce, symptôme fréquent, le plus invalidant dans 20% des cas.

o   Troubles cognitifs.

 

Examens complémentaires

• Diagnostic : dissémination temporo-spatiale.

o   Clinique.

o   IRM cérébrale et médullaire initiale puis à 3 mois.

o   Critères diagnostics.

 

• Ponction lombaire parfois :

o   Immunofixation : synthèse de bandes oligoclonales (marqueurs de la SEP).

o   Hyperprotéinorachie.

o   Nombre de cellules < 50.

 

• Potentiels évoqués parfois : enregistrement de l’activité électrique du cerveau.
• Prise de sang : normal dans la SEP.
• Eliminer les diagnostics différentiels : infectieuses, maladies systémiques.
  

 

Évolution

• Hétérogène : formes bénignes, sévères.
• Maladie inflammatoire avec dégénérescence axonale secondaire.
• Constitution progressive d’un handicap.
• Facteurs d’un mauvais pronostic :

o   Forte activité clinico-radiologique initiale :

§  Plus de 2 poussées par an, nombre de lésions à l’IRM.

§  Délai court pour atteindre EDSS 3.

§  Age de début supérieur à 40 ans.

§  Forme progressive primaire.

§  Handicap élevé à 5 ans.

 

Traitement

• Règles hygiéno-diététiques.
• ALD.
• Prise en charge pluridisciplinaire.

o   Médicale : neurologique, médecin rééducateur, médecin traitant, etc.

o   Paramédicale :

§  IDE : injections, éducation thérapeutique, hétéro-sondage, soutien du patient, etc.

§  Kiné, AS, ergo, psy, neuropsychologue.

 

Traitement médicamenteux :

o   Traitement symptomatique : douleur, fatigue.

o   Traitement ponctuel des poussées : 3 jours d’hospitalisation.

§  Bolus de corticoïdes IV.

§  Accélère la récupération.

§  Ne modifie pas le handicap.

o   Traitement de fond : ralentir la maladie, diminuer le nombre de poussées, freiner la progression du handicap.

§  Formes peu actives : traitement de première intention = immunomodulateur.

·         Interféron bêta : SC 3 fois par semaine ou IM une fois par semaine.

·         Copaxone SC tous les jours.

·         Cas particulier : CELLCEPT, IMUREL immunosuppresseur.

§  Formes très actives malgré le traitement de première ligne, ou sévères avec poussées invalidantes = traitement de seconde intention = immunosuppresseur sélectif.

·         Natalizumab TYSSABRI : une cure mensuelle IV, risque LEMP.

·         Fingolimod GILENYA : premier traitement de fond disponible par voie orale, risque faible, mais pas de recul.

§  Formes très actives réfractaires : chimiothérapie immunosuppressive.

·         Mitoxantrone ELSEP : une cure IV par mois pendant 6 mois, risque de leucémie, insuffisance cardiaque.