UE1.1 – Sciences humaines et sociales

Le normal et le pathologique

« Mon médecin, c'est celui qui accepte ordinairement de moi que je l'instruise sur ce que, seul, je suis fondé à lui dire, à savoir ce que mon corps m'annonce à moi-même par des symptômes dont le sens ne m'est pas clair. Mon médecin c'est celui qui accepte de moi que je voie en lui un exégète avant de l'accepter comme réparateur. » (G. Canguilhem, 1988)

Ne pas confondre Normal et Naturel :

Le Normal implique l'idée de norme, de valeur et de modèle social, qui peut donc varier selon les cultures, les classes sociales. Le « naturel » est universel, tous les hommes possèdent le même système nerveux, le même type d'organisme, …

Un médecin est confronté à l'organisme vivant de son patient, il a à faire à la nature du vivant, mais aussi à un sujet humain, qui appartient à une culture, qui a des valeurs, qui se représente la maladie, sa santé, sa vieillesse, … selon des normes qui sont propres à sa culture.

I – Les conceptions objectives du normal et du pathologique

A. La doctrine ontologique

• Elle admet que quelque chose d'autre que l'homme lui-même (un être) est la cause de la maladie.

• Elle admet enfin que la maladie peut être définie objectivement, qu'elle a un être, une essence bien déterminée. C'est ce qui va donner lieu à une classification des maladies.

La maladie selon cette doctrine :

• L'être de la maladie a toujours une cause précise. La maladie se situe plus dans l'espace (le corps) que dans le temps (l'histoire du sujet).

• Le modèle thérapeutique consiste soit à restituer ce qui a été perdu, soit à enlever ce qui est entré. La maladie est comprise comme un ennemi étranger au corps du malade.

• Cette conception admet entre la santé et la maladie une différence de qualité de nature : le N et le P sont 2 choses différentes par nature, 2 états biens distincts étrangers l'un à l'autre.

B. La doctrine fonctionnel

C'est la perturbation de mécanismes physiologiques qui est la cause de la maladie (diabète et autres maladies des glandes endocrines). On utilise des préfixes comme dys, hyper, hypo.

Physiologie de Claude Bernard :

• Il définit l'organisme comme une individualité, une totalité dont les différentes parties, organes et fonctions, sont interdépendantes les unes des autres.

• Le vitalisme : conception selon laquelle les propriétés du vivant sont irréductibles aux propriétés de la matière et selon laquelle la biologie est autonome par rapport à la physique-chimie.

Le normal et le pathologique :

Pour Claude Bernard, les phénomènes pathologiques sont identiques par nature aux phénomènes normaux, aux variations quantitatives près. La maladie est comprise comme un dysfonctionnement des fonctions physiologiques normales. Une maladie est une expression troublée exagérée, amoindrie ou annulée d'une fonction normale.

La maladie selon la doctrine fonctionnelle :

• La maladie est définit ici comme un état qui s'écarte quantitativement du normal, mais qui est de même nature que le normal. Il y a une continuité entre les 2 états. La maladie se manifeste non pas tant dans l'espace que dans le temps (durée, histoire du sujet).

• Le modèle thérapeutique consiste à rétablir l'équilibre perdu. On n'agit plus sur un agent extérieur mais sur le milieu. La maladie est l'altération de l'équilibre du milieu.

Conception positive et scientiste :

• La thérapeutique n'est que le prolongement de la physiologie : il suffit de savoir pour agir, il suffit de connaître le fonctionnement normal de l'organisme pou corriger sont fonctionnement pathologique et soigner.

• Selon CB, l'hôpital n'est que le vestibule de la médecine, le laboratoire en est le sanctuaire.

II – La conception subjective du normal et du pathologique

Qu'est-ce que le normal ?

• Le sens descriptif : ce qui est fréquent, mesurable, une moyenne statistique.

• Le sens normatif : ce qui est préférable, l'idéal de la santé, une valeur individuelle subjective.

• Ne pas confondre un fait mesurable et une valeur, ne pas comprendre une valeur comme on explique un fait.

Le normal et le pathologique sont subjectifs :

• Les médecins oublient que la distinction N/P est de nature subjective et non objective.

• Caractère premier dans la pratique médicale de la clinique et de la thérapeutique.

• L'essentiel en médecine : l'observation, la compréhension et la restauration du normal vécu et éprouvé par le malade.

A. Le normal et le pathologique : des normes individuelles

Les 3 caractéristiques d'un individu vivant :

• Une totalité indivisible : la maladie n'est pas liée au dysfonctionnement d'un élément isolé, elle implique toujours plusieurs fonctions et organes interdépendants (vision holistique de l'organisme, de la santé et de la maladie qui s'oppose à une vision purement mécaniste du vivant ou celui-ci est défini comme le simple assemblage de parties indépendantes).

• Sa relation à un milieu de vie : le N et le P désignent des relations, régulées (N) ou dérégulées (P), équilibrées (N) ou déséquilibrées (P), du vivant au milieu extérieur.

  • La normativité, c'est cette capacité biologique, partagée par tous les individus vivants, de hiérarchiser comme des valeurs leurs relations au milieu, d'en faire des normes de vie.

  • Le normal ou la santé : c'est la capacité d'instituer des relations au milieu, des normes de vie qui permettent de s'adapter au milieu et aussi de changer de milieu (variations, voyages, …). C'est aussi pouvoir expérimenter, pour un temps, une relation pathologique au milieu et en sortir. « Être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et s'en relever. »

• Le pathologique : la relation au milieu se caractérise par sa rigidité, est source de vulnérabilité et de souffrance. La fixation du comportement de l'individu a une norme unique, un milieu de vie déterminé et restreint.

• État de santé / état pathologique : être en bonne santé, c'est être capable de mener une vie composée d'habitudes mais aussi de changements, d'évènements. Une capacité d'ouverture aux multiples possibilités d'existence. La vie pathologique enferme l'individu dans un milieu de vie restreint et rigide dont il est difficile de sortir.

• L'unicité :

  • Le sujet humain est unique ainsi que sa relation au milieu : on ne pourra donc déterminer l'état normal ou pathologique de l'individu que par l'observation et la compréhension de sa relation singulière à son milieu de vie.

  • Il n'existe pas 2 individus identiques.

  • Anomalie / anormalité : une variation ne devient pathologique que si, pour l'individu qui en est porteur, elle est source d'impossibilités et de souffrances dans sa relation au milieu. L'anomalie est une simple variation individuelle, la manifestation de la variété du vivant. L'anomalie n'est pas à elle seule une maladie.

  • Normal et Pathologique : La normalité et le pathologique doivent donc être compris subjectivement, rapportés à l'expérience subjective, vécue du sujet. Une même fragilité peut permettre à un individu de mener une vie normale, à un autre elle l'enfermera dans un état pathologique.

B. La médecine doit adopter le point de vue du sujet (G. Canguilhem)

• La médecin doit d'abord adopter le point de vue du malade, puis celui, objectif, du scientifique. Le normal et le pathologique désignent les normes de vie propres à chaque individu. Ce sont ces normes qu'il s'agit de comprendre pour restaurer un état de santé.

• Le normal et le pathologique engagent la totalité du sujet (biologique, psychique et social) : il ne faut pas occulter l'expérience, le point de vue du malade.

• Le malade doit aussi être guide et juge de sa thérapie.

C. La médecine est un art

La finalité de la médecine :

• La médecine n'es donc pas simplement une science, mais une technique ou un art au carrefour de plusieurs sciences.

• Sa finalité : la restauration ou l'instauration d'une vie que le sujet éprouve et considère comme normale pour lui.

• La clinique et la thérapeutique = les activités essentielles de la médecine.

• Les sciences biologiques = les outils, les instruments au service de la clinique, de la thérapeutique et du patient.

III – La santé est-elle l'adaptation de l'individu à la société ?

• Ni l'individu biologique, ni le sujet humain (qui appartient à un monde humain et social) ne s'adaptent passivement à leur milieu de vie.

• La santé, biologique et humaine, doit être définie comme « adaptabilité » et non comme simple adaptation.

• Le rôle de la médecine : l'adaptabilité et non l'adaptation.

A. L'individu est sujet de son milieu

« Le propre du vivant c'est de faire son milieu, de se composer son milieu. Le milieu dont l'organisme dépend est structuré, organisé par l'organisme lui-même. » Le milieu ne préexiste pas au vivant, il est « l'œuvre du vivant ».

Adaptation / adaptabilité

« En fait il y a adaptation et adaptation. Il existe une forme d'adaptation qui est spécialisation pour une forme donnée dans un milieu stable, mais qui est menacée par tout accident modifiant ce milieu (le pathologique). Et il existe une autre forme d'adaptation qui est indépendance à l'égard des contraintes d'un milieu stable et par conséquent pouvoir de surmonter des difficultés de vivre résultant d'une altération du milieu (le normal). »

B. Le monde et le corps humain sont les produits des normes sociales

Le corps et les normes biologiques de l'homme sont le produits de la construction historique du monde humain selon les normes sociales. Les normes vitales humaines ne sont pas des faits de la nature, mais des produits de la culture, d'où leur extrême variabilité selon les sociétés, dans le temps et dans l'espace.

C. La santé humaine comme adaptabilité

• Adaptabilité : la construction par l'homme de son monde, de ses normes de vie et de son être.

• L'adaptabilité est aussi une valeur : l'adaptabilité au monde et aux normes sociales est la conception humaine de la santé.

• L'adaptabilité au monde = idéal de santé.

Être en bonne santé, est-ce être bien intégré à la société ?

• La société n'est pas une donnée, elle est construite par les sujets et leurs choix de valeurs, de normes.

• La société n'est pas figée : les normes sociales sont changeantes et relatives.

• Le sujet ne fait pas que s'adapter à la société : il valorise et dévalorise les normes sociales. Il participe au choix et à la création des normes sociales.

• La médecine est elle aussi une norme sociale : les normes médicales, en tant que normes sociales, sont elles aussi relatives.

• La santé d'un sujet humain ne peut être définie comme son adaptation à la société. Elle doit plutôt être définie comme une adaptabilité à la société : le sujet est et demeure l'acteur, l'inventeur des normes de cette société.

Conclusion : qu'est-ce que la santé ? Rôle de la médecine ?

• La santé est la participation active à la société, la liberté et la créativité du sujet dans la société.

• La santé, c'est non pas la capacité du sujet à s'adapter à la société telle qu'elle est, mais la capacité à vivre selon ses propres normes de vie, la capacité à s'approprier les normes sociales existantes, non seulement en y adhérent, amis aussi éventuellement en les contestant, en y résistant et en les réinventant.

• Confusion adaptation / adaptabilité : « la plupart du temps, le psychologue ou le psychiatre ont en vue, sous le nom de normal, une certaine forme d'adaptation au réel ou à la vie qui n'a pourtant rien d'absolu, sauf pour qui n'a jamais soupçonné la relativité des valeurs techniques, économiques ou culturelles ... »

• Le rôle de la médecine et du soin :

  • Respecter la singularité et la liberté du patient.

  • Restaurer l'adaptabilité du sujet afin de lui permettre d'être acteur de la société.

  • Ainsi : permettre au sujet de demeurer l'acteur de sa vie.