Deux reins

• En forme de haricots.
• De chaque côté du rachis.
• Sous les 12^èmes côtes.
• Derrière le péritoine.
• Taille : 12 x 6 x 3 cm.
• Environ 300 grammes.
• Vascularisation : artères rénales (aorte abdominale), veines rénales (veine cave inférieure).

 

Le néphron

• Chaque rein est composé d’environ 1 million de néphrons
• C’est l’unité fonctionnelle du rein
• Il comprend :

o   Le glomérule (corpuscule rénal) formé d’un bouquet d’anses capillaires alimenté par une artériole afférente et une artériole efférente (dans le cortex).

§  Siège de la filtration glomérulaire où se produit un transfert de liquide plasmatique du sang vers l’espace urinaire (dans la capsule de Bowman) pour former l’urine primitive.

o   Les tubules : tube proximal, anse de Henlé, tube distal et tube collecteur.

 

 

Principales fonctions du rein

• Fonction exocrine : le sang est filtré par les glomérules (filtration glomérulaire). L’urine primitive traverse ensuite le tubule rénale où elle est réduite en volume et modifiée dans sa compositions (réabsorption et sécrétion tubulaire) avant de former l’urine définitive.

o   Équilibre hydroélectrolytique : maintien d’une volémie normale sous l’action de l’ADH.

o   Équilibre acido-basique : élimination de l’excès d’acides produit par le métabolisme cellulaire ;

o   Élimination des déchets métaboliques endogènes (acide urique, urée, créatinine) et des toxiques (médicaments notamment).

 

• Fonctions endocrines :

o   Maintien de la tension artérielle : la diminution de la TA à sécrétion de rénine à sécrétion d’angiotensine II à augmentation de la TA par vasoconstriction artérielle et réabsorption d’eau et de sodium par le rein (sous l’action de l’aldostérone).

o   Sécrétion d’érythropoïétine (EPO) en réponse à l’hypoxie tissulaire à formation des globules rouges.

o   Transformation de la vitamine D inactive en forme active à réabsorption intestinale du calcium et du phosphate.

 

 

 

Insuffisance rénale aiguë

• Défaillance brutale (quelques heures à quelques jours voire semaines)
• De la fonction d’épuration du rein.
• Qui se traduit par :

o   Perturbation biologique : augmentation de l’urée et de la créatininémie.

o   Parfois mais pas toujours :

§  Oligurie : diminution de la diurèse (< 500 ml/24h ou < 20ml/h).

§  Anurie : absence totale de diurèse.

 

Insuffisance rénale chronique

• Défaillance chronique de la fonction d’épuration du rein

o   Supérieur à 3 mois.

o   Clairance < 60ml/min

 

 

 

• Le diagnostic de l’insuffisance rénale repose sur le dosage sanguin de

o   Urée et créatinine.

 

• Puis on calcule la clairance de la créatinine

o   Vitesse à laquelle le rein élimine la créatinine.

o   Reflet du débit de filtration glomérulaire.

 

• Et donc de la fonction rénale :

o   À l’aide de formules mathématiques (selon poids, âge, sexe)

§  Formule de Cockroft et Gault.

§  MDRD.

o   De 80 à 120 ml/min : valeurs normales.

o   Entre 60 et 80 ml/min : insuffisance rénale légère.

o   Entre 30 et 60 : insuffisance rénale modérée.

o   < 30 : insuffisance rénale sévère.

o   < 15 : insuffisance terminale (nécessite dialyse ou transplantation rénale).

 

 

 

 

• Commencer par savoir s’il s’agit :

o   Insuffisance rénale aiguë

o   Insuffisance rénale chronique

• Le meilleur moyen est de connaitre le taux de créatininémie antérieur.
• Mais une insuffisance rénale chronique peut avoir une insuffisance rénale aiguë surajoutée.

o   Dans ce cas le taux de créatinine ou la clairance de la créatinine diminuée par rapport aux chiffres habituels.

 

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Liée à une diminution de la perfusion rénale alors que le rein est fonctionnel.
• Réversible dès le rétablissement de la perfusion rénale sauf si prolongée

 

• Causes les plus fréquentes ;

o   Hypovolémie efficace : déshydratation, hémorragie.

o   Pertes extra-rénales : digestives (nausées, vomissements), brûlures (perte liquidienne importante au niveau de la peau).

o   Pertes rénales (le rein produit plus d’urines que nécessaire) : diurétiques, pertes osmotiques (hyperglycémie, hypercalcémie).

o   Redistribution (hypovolémie relative : quantité d’eau suffisante, mais qui stagne quelque part) : insuffisance cardiaque, hépatique et syndrome néphrotique mais aussi pancréatite, occlusion intestinale, péritonite.

o   Bas débit cardiaque : le sang n’arrive pas bien aux reins.

o   Vasodilatation périphérique : choc septique ou anaphylactique.

o   Médicaments : diurétiques, AINS, IEC et ARA2.

 

Insuffisance rénale obstructive

• Obstruction des voies urinaires (réversible si levée de l’obstacle)

o   Bilatérale si obstruction haute (reins, uretères).

o   Obstruction basse (vessie, urètre).

 

• Causes les plus fréquentes :

o   Adénome, cancer de la prostate ou cancer utérin

o   Fibroses rétropéritonéales (cancer)

o   Rétention aiguë d’urine (globe vésical)

o   Autres cancers de l’appareil urinaire ou du petit bassin

o   Malformations rénales, lithiases rénales bilatérales (calculs), infections (tuberculose rénale, parasites).

o   Lithiases des uretères.

o   Vessie neurologique.

 

Insuffisance rénale aiguë organique

• Atteinte rénale « pure » : glomérule, tubes, interstitium ou vaisseaux
• La nécrose tubulaire aiguë

o   Peut faire suite à une IRA fonctionnelle par ischémie puis nécrose des cellules tubulaires lorsque le débit sanguin rénal se prolonge.

§  C’est pourquoi, en cas d’IRA fonctionnelle, il faut rapidement traiter la cause pour éviter cette complication irréversible.

o   Toxiques : notamment les produits de contraste iodés (scanner).

• Atteinte interstitielle et glomérulaire

o   Diabète

o   Infections

o   Maladie auto-immunes : anticorps dirigés contre les constituants du rein.

o   Médicaments néphrotoxiques

• Atteinte vasculaire

o   HTA ancienne

 

 

 

Complications biologiques

• Élévation urée et créatinine.
• Hyperkaliémie : le potassium est retenu par le rein.
• Acidose métabolique : les acides ne sont plus éliminés.
• Troubles de la natrémie.

 

 

Complications cliniques

 

·         Troubles de la vigilance, coma : hypo/hypernatrémie, élévation de l’urée, acidose métabolique.

·         Œdème aigu pulmonaire : rétention d’eau et de sodium par le rein.

·         Ne pas oublier les complications de décubitus : phlébite, embolie pulmonaire, escarres, etc.

 

Complications de l’IRC

• Cardio-vasculaires : HTA, athérosclérose, insuffisance cardiaque.
• Déficit en calcium et vitamine D et excès de phosphate à risque d’ostéomalacie.
• Acidose : lié à un catabolisme musculaire excessif, elle augmente le risque d’hyperkaliémie.
• Hyperuricémie : crise de goutte.
• Dyslipidémie.
• Dénutrition.
• Complications hématologiques : anémie, déficit immunitaire modéré

 

 

 

 

Traitement de l’IRA

• Traitement de la cause :

o   Hydratation, transfusion.

o   Traitement d’une insuffisance cardiaque, d’un sepsis.

o   Lever un obstacle : pose de sonde urinaire, sonde JJ (lithiase), traitement d’un cancer, etc.

• Arrêt des médicaments néphrotoxiques +++.
• Attention aux produits de contraste iodés.
• Traitement symptomatique :

o   Hyperkaliémie : traitement spécifique + arrêt des traitements hyperkaliémiants.

o   OAP

o   Acidose : apport de bicarbonate.

• Parfois dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale.

 

Traitement de l’IRC

• Par des techniques de suppléance en cas d’IRC terminale
• Hémodialyse

o   Circulation sanguine extracorporelle au travers d’une membrane (dialyseur) à l’aide d’une machine.

o   Abord sanguin par la création d’une fistule artérioveineuse du bras ou avant-bras à veine plus grosse à plus facilement ponctionnable.

o   En général 3 fois par semaine : durée de 4 à 6 heures.

 

• Dialyse péritonéale :

o   Le dialysat est injecté directement dans la cavité abdominale.

o   L’échange se fait directement grâce à la membrane péritonéale.

 

• Transplantation rénale.

 

 

• Bonne observance thérapeutique.
• Hydratation IV ou per os (+++) en cas d’hypovolémie.
• Diurèse, poids.
• Préserver le capital veineux d’un insuffisant rénal qui sera peut-être un jour dialysé.
• Fistule artérioveineuse (FAV) :

o   Désinfection avant hémodialyse.

o   Auscultation du thrill : perméabilité de la FAV.

o   Pas de soin sur ce bras : FAV réservé à la dialyse.

§  Pas de ponction, pas de prise tensionnelle, pas de garrot.