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UE2.7 S4 – Défaillances organiques et processus dégénératifs
L’insuffisance rénale
14/03/2012
Anatomie
Deux reins
Le néphron
o Le glomérule (corpuscule rénal) formé d’un bouquet d’anses capillaires alimenté par une artériole afférente et une artériole efférente (dans le cortex).
§ Siège de la filtration glomérulaire où se produit un transfert de liquide plasmatique du sang vers l’espace urinaire (dans la capsule de Bowman) pour former l’urine primitive.
o Les tubules : tube proximal, anse de Henlé, tube distal et tube collecteur.
Physiologie
Principales fonctions du rein
o Équilibre hydroélectrolytique : maintien d’une volémie normale sous l’action de l’ADH.
o Équilibre acido-basique : élimination de l’excès d’acides produit par le métabolisme cellulaire ;
o Élimination des déchets métaboliques endogènes (acide urique, urée, créatinine) et des toxiques (médicaments notamment).
o Maintien de la tension artérielle : la diminution de la TA à sécrétion de rénine à sécrétion d’angiotensine II à augmentation de la TA par vasoconstriction artérielle et réabsorption d’eau et de sodium par le rein (sous l’action de l’aldostérone).
o Sécrétion d’érythropoïétine (EPO) en réponse à l’hypoxie tissulaire à formation des globules rouges.
o Transformation de la vitamine D inactive en forme active à réabsorption intestinale du calcium et du phosphate.
Définitions
Insuffisance rénale aiguë
o Perturbation biologique : augmentation de l’urée et de la créatininémie.
o Parfois mais pas toujours :
§ Oligurie : diminution de la diurèse (< 500 ml/24h ou < 20ml/h).
§ Anurie : absence totale de diurèse.
Insuffisance rénale chronique
o Supérieur à 3 mois.
o Clairance < 60ml/min
Diagnostic
o Urée et créatinine.
o Vitesse à laquelle le rein élimine la créatinine.
o Reflet du débit de filtration glomérulaire.
o À l’aide de formules mathématiques (selon poids, âge, sexe)
§ Formule de Cockroft et Gault.
§ MDRD.
o De 80 à 120 ml/min : valeurs normales.
o Entre 60 et 80 ml/min : insuffisance rénale légère.
o Entre 30 et 60 : insuffisance rénale modérée.
o < 30 : insuffisance rénale sévère.
o < 15 : insuffisance terminale (nécessite dialyse ou transplantation rénale).
Insuffisance rénale aiguë
o Insuffisance rénale aiguë
o Insuffisance rénale chronique
o Dans ce cas le taux de créatinine ou la clairance de la créatinine diminuée par rapport aux chiffres habituels.
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
o Hypovolémie efficace : déshydratation, hémorragie.
o Pertes extra-rénales : digestives (nausées, vomissements), brûlures (perte liquidienne importante au niveau de la peau).
o Pertes rénales (le rein produit plus d’urines que nécessaire) : diurétiques, pertes osmotiques (hyperglycémie, hypercalcémie).
o Redistribution (hypovolémie relative : quantité d’eau suffisante, mais qui stagne quelque part) : insuffisance cardiaque, hépatique et syndrome néphrotique mais aussi pancréatite, occlusion intestinale, péritonite.
o Bas débit cardiaque : le sang n’arrive pas bien aux reins.
o Vasodilatation périphérique : choc septique ou anaphylactique.
o Médicaments : diurétiques, AINS, IEC et ARA2.
Insuffisance rénale obstructive
o Bilatérale si obstruction haute (reins, uretères).
o Obstruction basse (vessie, urètre).
o Adénome, cancer de la prostate ou cancer utérin
o Fibroses rétropéritonéales (cancer)
o Rétention aiguë d’urine (globe vésical)
o Autres cancers de l’appareil urinaire ou du petit bassin
o Malformations rénales, lithiases rénales bilatérales (calculs), infections (tuberculose rénale, parasites).
o Lithiases des uretères.
o Vessie neurologique.
Insuffisance rénale aiguë organique
o Peut faire suite à une IRA fonctionnelle par ischémie puis nécrose des cellules tubulaires lorsque le débit sanguin rénal se prolonge.
§ C’est pourquoi, en cas d’IRA fonctionnelle, il faut rapidement traiter la cause pour éviter cette complication irréversible.
o Toxiques : notamment les produits de contraste iodés (scanner).
o Diabète
o Infections
o Maladie auto-immunes : anticorps dirigés contre les constituants du rein.
o Médicaments néphrotoxiques
o HTA ancienne
Complications
Complications biologiques
Complications cliniques
· Troubles de la vigilance, coma : hypo/hypernatrémie, élévation de l’urée, acidose métabolique.
· Œdème aigu pulmonaire : rétention d’eau et de sodium par le rein.
· Ne pas oublier les complications de décubitus : phlébite, embolie pulmonaire, escarres, etc.
Complications de l’IRC
Traitement
Traitement de l’IRA
o Hydratation, transfusion.
o Traitement d’une insuffisance cardiaque, d’un sepsis.
o Lever un obstacle : pose de sonde urinaire, sonde JJ (lithiase), traitement d’un cancer, etc.
o Hyperkaliémie : traitement spécifique + arrêt des traitements hyperkaliémiants.
o OAP
o Acidose : apport de bicarbonate.
Traitement de l’IRC
o Circulation sanguine extracorporelle au travers d’une membrane (dialyseur) à l’aide d’une machine.
o Abord sanguin par la création d’une fistule artérioveineuse du bras ou avant-bras à veine plus grosse à plus facilement ponctionnable.
o En général 3 fois par semaine : durée de 4 à 6 heures.
o Le dialysat est injecté directement dans la cavité abdominale.
o L’échange se fait directement grâce à la membrane péritonéale.
Surveillance
o Désinfection avant hémodialyse.
o Auscultation du thrill : perméabilité de la FAV.
o Pas de soin sur ce bras : FAV réservé à la dialyse.
§ Pas de ponction, pas de prise tensionnelle, pas de garrot.