Pathologie veineuse chronique

• Connue depuis l’antiquité
• Morbidités
• Altération de la qualité de vie, atteinte sur le plan cutanée
• Dépenses de santé
• Pourtant : mésestimée, aucun développement thérapeutique récent

 

La veine normale

• « Tuyau » qui ramène le sang au cœur.
• La valve permet d’éviter que le sang redescende.

 

Varices

• « Veines devenues dilatées et tortueuses de façon pathologique souvent par défaut ou incontinence de leurs valvules. »
• « Veines sous-cutanées palpables et dilatée d’un diamètre en règle supérieur à 4 mm. »
• Terme généralement réservé aux dilatations : des veines saphène internes ou grande saphène (VSI) des veines saphènes externes ou petite saphène (VSE) de leurs effluents de premier et second ordre. »
• On parle aussi de varices tronculaires.
• Exclu les varices réticulaires et les varicosités (petites veines sous la peau, généralement visible, pas d’impact sur le plan fonctionnel).

 

 

Varices primitives	Varices secondaires
Terrain familial propice Faiblesse de la paroi veineuse Facteurs environnementaux	Séquelles de TVP Angiodysplasie Fistule artérioveineuse Dysgénésie valvulaire profonde Compression veineuse Anomalie embryologique

 

Thrombose veineuse profonde

• Fréquence des TVP.
• Après TVP : 22% de syndrome post-phlébitique à 2 ans, 1/3 à 5 ans.
• La MTEV est un facteur de risque d’IVC.

 

Varices systématisées	Varices non systématisées
Incontinence ostiale et tronculaire d’une saphène	Varices diffuses, éparses, sans lien direct avec une incontinence tronculaire. Souvent hypersensibilité veineuse. Sont volontiers associées à des antécédents variqueux familiaux, aux hémorroïdes, à une hyperlaxité ligamentaire et tissulaire.

 

Formes cliniques

• Asymptomatiques : préjudice esthétique.
• Douloureuses : sympathalgie saphène.
• Compliquées d’IVC.
• Hémorragie : rupture d’une ampoule variqueuse à paroi fine, plus traumatique que spontanée.
• Thrombose : thrombophlébite variqueuse segmentaire, thrombose saphène extensive.

 

Insuffisance veineuse chronique

• « Dysfonction du retour veineux des membres inférieurs par incontinence valvulaire, avec ou sans obstruction des veines profondes, affectant le système veineux superficiel, le système veineux profond ou les deux, et résultant d’un processus congénital ou acquis. »

 

• Altération de :

o   La fonction.

o   L’hémodynamique

o   Retour veineux

 

• Altérations pathologiques de la peau et du tissu sous-cutané secondaires à la stase veineuse prolongée.

 

• Physiopathologie :

o   Stase ;

o   Hyperpression veineuse distale ;

o   Troubles rhéologique (troubles de l’écoulement) ou troubles endothéliaux et capillaires ;

o   Œdème, extravasation des hématies, déformations capillaires, agression tissulaire (extravasation des globules blancs : déclenchant d’une réaction inflammatoire).

 

Motifs de consultation

• Fonctionnelle (plus important en fin de journée) :

o   Lourdeur et pesanteur.

o   Phlébalgies.

o   Crampes (en première partie de la nuit).

o   Prurit : les globules blancs génèrent une réaction allergique lorsqu’ils passent sous la peau (traitement corticoïdes).

o   Paresthésies.

o   Impatience.

o   Claudications veineuses.

o   Œdème.

 

• Esthétique :

o   Coloration de la peau.

o   Varicosités.

o   « Boules ».

Attention aux signes trompeurs

• Erythermalgie nocturne :

o   Associée aux autres signes d’insuffisance veineuse.

o   Uniquement le soir.

o   Pieds NON rouges à brûlures, paresthésies.

 

• Claudications veineuses :

o   Lourdeur musculaire à la marche.

o   Pas de crampe à la marche à Pas d’AOMI.

o   Dans les syndromes post-thrombotiques majeurs.

 

Facteurs aggravants

• Obésité : la pression exercée sur les veines est plus importante.
• Sédentarité.
• Constipation.
• Exposition solaire, chauffage par le sol.
• Profession debout, piétinement.
• Périodes hormonales : puberté, grossesse, ménopause.
• Contraception orale.
• Antécédents personnels et familiaux.

 

Facteurs de risque communs : IVC, MTEV, hémorroïdes

• Hérédité, grossesse, obésité, sexe féminin, etc.
• Pour les ulcères, les principaux facteurs de risque sont les varices, les symptômes veineux anciens, et les antécédents familiaux.

Les signes cutanés d’IVC

• Varices, varicosités, télangiectasies, phlébectasies.

• Œdèmes :

o   En fin de journée.

o   Disparaissant le matin.

o   Godet.

o   Sensation de tension.

• Hypodermite de stase :

o   Poussées inflammatoires.

o   Dermohypodermite chronique.

o   Parfois très rouge.

o   Apyrétique, pas d’adénopathie, limite floue.

o   Traitement par drainage des stases.

• Eczéma veineux.

o   Érythémateuses, prurigineuses, suintantes, vésiculeuses, squameuses.

o   Localisées au début

o   Puis eczématides à distance.

o   Traitement : dermocorticoïdes et contention

• Dermite ocre.

o   Piqueté ocre malléolaire.

o   Puis plaques brunâtre plus foncées en distalité.

o   Parfois éléments purpuriques (poussées évolutives)

o   Tatouage du derme par des pigments provenant d’hématies extravasées sous l’action de la  stase et de l’hyperpression veineuse.

• Atrophie blanche de Milian (rare) :

o   Plaque blanche, lisse, déprimée, blanc ivoire.

o   Entourée d’une zone pigmentée ou purpurique et de télangiectasies.

o   Pas spécifiques de l’IVC.

o   Ischémie localisée du derme superficiel.

• Troubles trophiques :

o   Traumatiques sur insuffisance veineuse : bonne évolution après contention.

o   Ulcères variqueux : souvent évolution longue.

o   Ulcères mixtes : caractère veineux mais atypies.

o   Atrophies blanches ulcérées : cicatrisation très difficile.

 

 

Type d’ulcère	Veineux	Artériel
Taille	Grande	Petite
Nombre	Unique	Multiples
Localisation	Péri-malléolaire	Suspendu
Bords	Nets	Abrupts et découpés
Profondeur	Non creusant	Creusant, tendons
Fond	Fibrineux, humide	Nécrotique
Douleur	Non douloureux (douleur à la réfection du pansement)	Très douloureux
Autres signes	Insuffisance veineuse	Absence de pouls Signes AOMI

Insuffisance lymphatique

• Le système lymphatique ramène toutes les toxines, distribue les défenses de l’organisme (anticorps).
• En cas d’insuffisance veineuse : le système lymphatique vient au secours de la veine, remonte les toxines, etc.
• Mais peut saturer, entrainant une insuffisance lymphatique.

 

Classification CEAP

• Signes cliniques (grade 1 à 6).
• Étiologies.
• Répartition anatomique.
• Mécanismes physiopathologiques.

 

 

 

Définitions

• La contention est définie par l’ensemble des effets provoqués par l’application sur un segment d’un textile non élastique ou à défaut à allongement court.

o   Action passive au repos à faible pression sur le membre.

o   Action active lors de la contraction musculaire à pression.

 

Bandes non élastiques :

o   Avantages : peuvent être gardées la nuit, plusieurs jours, multicouches pour le patient qui se lève tôt.

o   Inconvénients : pose nécessite un apprentissage, si trop serrées à inconfortables, si pas assez serrées à glissent et tombent.

 

• La compression est définie comme l’ensemble des effets provoqués sur un segment par un textile élastique.

o   Pression active : au repos, à l’effort.

o   Mauvaise appellation : « contention élastique ».

 

Bandes élastiques ;

Collants, bas, chaussettes :

 

 

Surveillance

• Pas de contention dur une grosse jambe rouge aiguë, surtout si fièvre, nécessité d’une surveillance.
• Douleurs +++ (mesure IPS au besoin, artères ??).
• Décompensation cardiaque ++ : pas de compression.
• Striction, ecchymoses, allergies.
• Usure : diminution de l’efficacité, surtout risque d’effet garrot car les bandes glissent.
• Expliquer l’intérêt aux patients.

 

Entretien des bandes et des bas

• À la main.
•  Eau et savon.
• À 40°.
• Rincer.
• Éponger entre 2 serviettes.
• Ne pas tordre, faire sécher à plat.
• Pas de source de chaleur.
  

 

• Tous les jours.
• Du bon sens.
• De la volonté.

 

 

 

Traitements médicaux

• Veinotoniques
• Sclérothérapies
• Contention
• Compression
• Crénothérapie
• Thermocoagulation
• Laser percutané
• Règles d’hygiène de vie

 

Traitements chirurgicaux

• L’éveinage sur fil : anesthésie générale à crossectomie, résection des branches à stripper, fil.
• La phlebectomie.
• La crossectomie.
• La CHIVA.
• L’ASVAL.
• Ligatures de perforantes.
• Les plasties valvulaires.

 

Traitements endoveineux

• Le laser endoveineux (ablation thermique).
• L’échosclérothérapie (ablation chimique).
• Technique radio.