COURS IFSI

 

 

 

Démences à syndrome démentiel

• Altération progressive de la mémoire et/ou des autres fonctions cognitives, depuis au moins 6 mois et/ou modification de la personnalité, de l’humeur ou du comportement, assez marquée pour entrainer une atteinte des activités de la vie quotidienne et une altération des conduites sociales. (critères du DSM-IV)

 

Épidémiologie

• Prévalence

o   6,5% des 75 – 79 ans, 15 à 20% des plus de 80 ans.

o   2/3 des sujets atteints de démence ont plus de 80 ans.

o   Dépend de l’âge, du sexe et du SNC.

o   MA : 850 000 patients en 2006. Démence la plus fréquente.

o   Étude PAQUID : 3780 sujets de plus de 65 ans, Gironde et Dordogne, 1987, Pr Dartigues.

o   Limites des études de prévalence : représentent plus la survie avec les maladies que les causes de la maladie (comorbidités)

 

• Incidence :

o   65 – 69 ans : 224/1000 personnes par an.

o   > 65 ans : 12/1000 personnes par an.

o   > 90 ans : 70,2 / 1000 personnes par an.

o   MA : 60 à 70% des nouveaux cas.

o   Démence vasculaire : 15 à 20% des nouveaux cas.

o   120 000 nouveaux cas de MA par an en France.

 

• Un problème de santé publique

o   Source d’incapacité, de dépendance

o   Demande une prise en charge en structure adaptée.

o   Cout de santé publique +++

o   70% des patients atteints de démence en SLD.

 

Étiologies

Démences dégénératives

• Sous-corticales : démences liée à la maladie de Parkinson, Maladie de Huntington, paralysie supra-nucléaire progressive (PSP).
• Corticales : maladie d’Alzheimer (54%), atrophies lobaires (démence fronto-temporale, démence sémantique, aphasie primaire progressive).
• Cortico-sous-corticale (30%) : démence à corps de Lewy, dégénérescence corticobasale.

Démences non dégénératives

• Démence vasculaire (16%) :

o   Lésions ischémiques ou hémorragiques, existence de facteurs de risque cardio-vasculaires.

o   Notion de démence mixte.

• Démence alcooliques :

o   Gayet-Wernicke, Korsakoff.

• Démences inflammatoires :

o   Lupus.

o   Gougerot.

o   SEP.

• Infections :

o   VIH.

o   Neurosyphilis.

• Causes métaboliques : hypoglycémie, encéphalopathie hépatique.
• Causes endocriniennes : Hashimoto.
• Causes carentielles : B1, B9, B12, PP.
• Causes toxiques : solvant, CO, méthanol.
• Tumeurs cérébrales, paranéoplasiques : cancer pulmonaire, hodgkin, cancer testicule.
• Causes mécaniques : HSD chronique, hydrocéphalie chronique de l’adulte.

 

 

 

 

Définition

• Maladie dégénérative. Affection neurologique chronique, d’évolution progressive, caractérisée par une altération cérébrale irréversible aboutissant à un état démentiel.
  
• La maladie résulte d’un processus pathologique spécifique entraînant deux modifications principales :

o   Les plaques séniles : accumulation de dépôts de protéine bêta-amyloïde (mort des neurones).

o   Les dégénérescences neuro-fibrillaires : assemblage de protéines tau anormalement phosphorylées. La déformation de ces protéines structurales entraine une modification  de l’enchevêtrement des neurones.

• Ces lésions aboutissent à une destruction neuronale entraînant une atrophie cérébrale. Elles touchent d’abord l’hippocampe (troubles mnésiques), puis le cortex associatif temporo-pariéto-occipital (troubles phasiques, praxiques et gnosiques).
  

• Seul diagnostic de certitude : ANAPATH. En clinique : faisceau d’arguments vers une forte probabilité.

 

Lésions cérébrales

• Pathologie amyloïde : multiplication des plaques séniles et angiopathie

o   Dépôts extracellulaires de substance amyloïde au sein des plaques neuritiques.

o   Principal composant : peptide b-amyloïde.

• Hyperphosphorylation de la protéine tau à l’origine de la dégénérescence neurofibrillaire.

o   Polymérisation des neurotubules.

• Progression des lésions :

o   Atteinte en premier des zones du cerveau les plus impliquées dans la mémoire (hippocampe)

o   Puis diffusion aux zones du cortex associatif qui contrôlent le langage, les praxies, les gnosies

o   Puis atteinte du lobe frontal.

 

Étiologie : hypothèses

Les causes de la maladie ne sont pas connues. De nombreuses théories ont été formulées, mais aucune n’est pleinement satisfaisante ou complètement vérifiées.

• Neurochimique : diminution des taux d’une enzyme (choline-acétyl-transférase) dans différentes zones du cerveau (hippocampe et cortex), entraînant une diminution de l’acétylcholine.
• Génétique : études épidémiologiques révélant l’existence d’antécédents familiaux de la maladie chez 15% des sujets atteints.
• Virale : analogie avec la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Mais ce virus aurait besoin d’un certain complexe génétique, immunitaire ou toxique pour s’exprimer.
• Immunologique : diminution globale du nombre de lymphocytes circulants, et présence accrue d’auto-anticorps. Mais ces perturbations sont fréquentes avec l’âge, en-dehors de toute démence.
• Vasculaire et métabolique : réduction du débit sanguin cérébral, de l’oxygénation du sang et de sa capacité à capter le glucose. Mais ces déficits peuvent la conséquence de la détérioration cérébrale.
• Toxique : augmentation des taux d’aluminium dans le cerveau. Mais des taux supérieurs chez les dialysés ne produisent pas de dégénérescence nerveuse.
• Radicaux libres : le vieillissement est dû aux effets destructeurs des radicaux libres.

 

Facteurs de risques

• L’âge :

o   5% des plus de 65 ans.

o   10% des plus de 85 ans.

 

• Facteur génétique :

o   60% des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont porteuses du gène Apolipoprotéine E4 (ApoE4).

 

• Forme héréditaire :

o   Moins de 5% des cas.

 

• Facteurs de risque des maladies cardiovasculaires :

o   Hypertension.

o   Hypercholestérolémie.

o   Obésité.

o   Diabète.

o   Tabac

o   Etc.

 

Symptômes

• Oublis des faits récents puis anciens.
• Modifications comportement.
• Retentissement sur les actes de la vie quotidienne.
• Désorientation temporelle puis spatiale.
• Troubles exécutifs : organisation, tâche plus ou moins complexe.
• Langage : manque de mot.
• Apraxie : appareils ménagers.
• Reconnaissance : visages familiers.
• Anosognosie.

 

Mémoire (hippocampe et lobe temporal)

• = altération de la capacité à enregistrer des informations nouvelles et/ou altération de la capacité à se rappeler les informations apprises antérieurement (faits récents et faits anciens).
• Plainte du patient et/ou de son entourage (anosognosie).
• Changements observés chez la personne :

o   A des troubles de mémoire à court terme.

o   Perte de mémoire concernant les faits récents.

o   Vit dans le monde présent.

o   Perd ses aptitudes de vocabulaires.

o   Ne reconnait plus les objets de son environnement habituel (visages, objets, endroits connus).

o   Oublis de plus en plus fréquents.

o   Oublis des évènements anciens.

• Nouveaux critères diagnostics.

 

Orientation

• Désorientation temporelle puis spatiale.
• En lien avec les troubles mnésiques (perd son chemin facilement).
• Risque de dénutrition.
• Risque de fugue et d’errance.

 

Langage

• Aphasie = perturbation du langage.
• Manque de mots dans le langage spontané, diminution de la verbalisation.
• Mélange les mots et les utilise à mauvais escient.
• Périphrase, invention de mots, répétitions de mots ou de syllabes.
• Utilise des généralités plutôt que des détails dans son discours.
• Prononciation.
• Perte d’une langue apprise puis langue maternelle.
• Troubles de la compréhension.
• Formes très « langagières ».

 

Fonctions exécutives

•  = faire des projets, organiser et ordonner le temps, avoir une pensée abstraite.
• Troubles de l’attention et de la concentration.
• Résolution de problèmes complexes puis simples.
• Troubles du jugement.
• Inadéquation aux situations dangereuses.

 

Gnosie : reconnaissance des objets, visages, lieux, formes, langage écrit

• Agnosie = impossibilité de reconnaître et d’identifier des objets connus malgré des fonctions sensorielles intactes.
• Agnosies sensorielles (siège d’une douleur), visuelle (droite / gauche, objet, visage, mauvaise perception des contours, mauvaise appréciation de l’espace, des distances, des reliefs), auditive, olfactive, tactile (objet, partie du corps).
• Visages connus, propre visage dans la glace.

 

Praxies : gestes intentionnels

• Apraxie = altération de la capacité à réaliser des séquences de gestes malgré des fonctions motrices intactes.
• Toilette, habillage, repas.
• Manipulation d’objet.
• Ralentissement moteur.
• Démarche instable : posture, marche.
• Atteinte ADL.

 

Troubles du comportement

• Hétérogènes dans le temps, variables et imprévisibles.
• Fréquence et intensité différente.
• Exemple de fréquence :

o   Dépression : 41%.

o   Agressivité : 30 à 40%.

o   Agitation : 45 à 90%.

o   Anxiété : 50%.

o   Troubles psychotiques : 25 à 40%.

• Étroitement lié à la compréhension.
• Perte d’intérêt, réduction de l’esprit d’initiative.

 

Évolution

Trois phases non précises au cours desquelles les symptômes s’entrecroisent.

 

	Facultés mentales	Humeur	Comportement	Physique
Stade 1 léger	Perte de mémoire à court terme : la personne se souvient encore des faits anciens. Difficulté de concentration ou durée limitée de l’attention. Problème d’orientation. Difficulté à comprendre les instructions. Oubli des dates et du nom des gens.	Sautes d’humeur. Périodes dépressives.	Apathie (passivité). Retrait. Nervosité. Anxiété.	Léger problème de coordination.
Stade 2 modéré	Problème de mémoire continu. Oublis concernant son histoire personnelle. Incapacité à reconnaitre amis et membres de la famille. Désorientation dans le temps et dans l’espace.	Changement de personnalité. Sautes d’humeur fréquentes, confusion, colère. Anxiété, appréhension, tristesse, déception. Méfiance et hostilité.	Incapacité à se concentrer. Agressivité. Nervosité : errance, allers et venues incessantes. Désinhibition. Répétition. Passivité. Fantasme.	Assistance requise pour les tâches quotidiennes (habillement, bain, toilette). Perturbation de la structure du sommeil. Fluctuation de l’appétit. Difficulté de langage. Difficulté de coordination oculomotrice.
Stade 3 avancé	Perte de la capacité de se souvenir. Incapacité de traiter l’information. Difficultés graves à s’exprimer. Désorientation importante dans le temps, l’espace et envers les gens.	Retrait possible.	Méthodes non verbales pour communiquer : regards, pleurs, grognements.	Périodes de sommeil plus longues et plus fréquentes. Immobilité. Perte de la capacité de parler. Incontinence : perte de fonctions naturelles. Difficultés à manger et/ou avaler. Incapacité de se laver et s’habiller. Perte de poids.

 

 

 

 

« Dépistage »

• Patient adressé par le médecin traitant (oublis itératifs de consultation, inquiétude de l’entourage), par un service d’hospitalisation.
• Vivant à domicile.
• En EHPAD.
• Plainte cognitive : du patient, de l’entourage.

 

Diagnostic

• De l’intérêt de porter un diagnostic.
• Diagnostic de démence.
• Diagnostic étiologique.
• Évaluation gériatrique « standardisée ».
• De la consultation à l’hôpital de jour : bilan global pluriprofessionnel.

 

Déroulement

• Temps de consultation : une heure minimum.
• Conditions : avec un aidant dans un premier temps, puis seul (personne de confiance), puis avec aidant si possible.
• À distance d’un syndrome confusionnel, d’un deuil ou de la décompensation d’une pathologie chronique.

• Interrogatoire :

o   Plainte.

o   Antécédents, traitements, comorbidités.

o   Conditions de vie, aides.

o   IADL, ADL.

o   Fonctions sensorielles.

 

• Examens clinique complet :

o   Examen neurologique : syndrome extrapyramidal, OCM.

o   Bilan nutritionnel.

o   Bilan locomoteur.

• Bilan neuropsychiatrique à minima.

o   GDS, NPI, BREF.

• Bilan biologique :

o   NFS, Créatininémie, ionogramme, ALB, vitamine D, Ca, BH, glyc, vitamine B12, folates, TSH, sérologie VIH.

• IRM cérébrale :

o   Lésions vasculaires, « volume hippocampique ».

• Imagerie fonctionnelle : scintigraphie cérébrale.
• EEG selon symptomatologie et antécédents.
• PL : biomarqueurs.
• Bilan neuropsychiatrique approfondi.

 

Différents temps

• 3 mois après l’annonce du diagnostic et mise en place du traitement.
• 6 mois si inquiétude.
• 1 an pour suivi.

 

Plainte cognitive

• Temps essentiel de l’entretien : anamnèse (évolution, progressif, plus d’un an.
• Plaquid : la plainte mnésique est un facteur de risque de démence indépendamment des performances cognitives objectives.
• Importance du suivi à 6 – 8 mois.

 

• Plaintes suspectes :

o   Avoir du mal à fixer son attention sur les lectures.

o   Besoin de se faire répéter plusieurs fois les consignes.

o   Oubli à mesure.

o   Perdre le fil de ses idées quand on parle.

o   Avoir du mal à raconter le livre que l’on vient de lire, l’émission que l’on a vu.

o   Avoir l’impression de tête vide.

 

• Bilan minimal :

o   Échelle d’auto-évaluation des difficultés cognitives (Mc-Nair Kahn), questionnaire de plainte cognitive.

o   MMS.

o   Test des 5 mots de Dubois (score pondéré) ou MIS / MISD (mémoire épisodique verbale).

o   Horloge.

o   IADL : téléphone, traitement, budget, transports.

o   ADL : toilette, habillage, marche, transferts, repas.

o   Fluences verbales littérales et catégorielles.

o   Problèmes arithmétiques simples.

o   GDS à 15 items (échelle de dépression gériatrique), 30 ou 4 items.

 

MMS

• Orientation temporelle /5.
• Orientation spatiale /5.
• Apprentissage des 3 mots « clé, citron, ballon » /3.
• Épreuve de calcul : « à partir de 100 en enlevant 7 » /5 : mémoire de travail, maintien de la consigne.
• Rappel des 3 mots /3.
• Langage /8.

o   Nommer montre et crayon.

o   Répéter « pas de mais, de si, ni de et »

o   Consignes orales, une consigne écrite.

o   Écrire une phrase.

• Praxie : copie d’un dessin deux formes enchevêtrées.

 

Test des 5 mots de DUBOIS

• Apprentissage d’une liste de 5 mots :

o   Mimosa, abricot, limonade, passoire, musée.

o   En lisant à haute voix et avec un indice sémantique.

• Rappel immédiat libre et indicé.
• 3 apprentissages si besoin.
• Épreuve intercurrente (5 minutes).
• Rappel différé libre et indicé.
• 2 scores sur 5 : rappel immédiat et rappel différé.
• Troubles du rappel non amélioré par indiçage, intrusions : MA ?

 

Test de l’horloge

• Placer les chiffres des heures.
• Et les aiguilles pour faire « 4 heures moins 20 »
• Sur 7 : présence de tous les chiffres, dans l’ordre, place des chiffres, présence des 2 aiguilles, place heure, place minutes, taille des aiguilles.

 

Évaluation thymique

• GDS 4-items en dépistage par les équipes.

o   Vous sentez-vous souvent découragé et triste ?

o   Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

o   Êtes-vous heureux la plupart du temps ?

o   Avez-vous l’impression que votre situaiton est désespérée ?

 

• GDS 15 ou 30 items.

 

Inventaire neuropsychiatrique (évaluation du comportement)

• Idées délirantes
• Hallucinations
• Agitation, agressivité
• Dépression, dysphorie
• Anxiété
• Exaltation de l’humeur, euphorie
• Apathie, indifférence
• Comportement moteur aberrant
• Sommeil
• Appétit

 

Indication d’un bilan approfondi

• Plainte + autonomie OK + bilan mini OK

o   Rassurer, contrôle à 6 mois et bilan NPA si persistance de la PM.

o   (Anxiété, VCN, traitement, somatique).

 

• Plainte + autonomie OK + bilan minimal anormal :

o   Bilan NPA.

o   MCI ? MA ?

 

Plainte + autonomie altérée + bilan minimal anormal :

o   Bilan NPA selon score MMS (> 18).

 

 

 

 

Adaptée au sujet âgé

• EGS : évaluation gériatrique spécialisée
• Inadéquation entre :

o   Demande de soins augmentée : consommation médicale rapide.

o   Diminution démographique médicale.

• Approche gériatrique :

o   Polypathologie

o   Approche globale

o   Du déficit à l’incapacité et au handicap

o   Qualité de vie / durée

o   Logique de « lenteur »

 

Évaluer : mesurer ou estimer une valeur

• Identifier, mesurer, hiérarchiser l’état médico-social d’une personne âgée pour sauvegarder le plus longtemps possible l’indépendance et l’autonomie en valorisant les capacités restantes.
• Processus dynamique, faire le point d’une situation donnée, à un instant donné.
• Pour se situer par rapport à des objectifs.
• Et mettre en œuvre des actions d’amélioration si nécessaire.

 

Évaluer quoi ?

• Le besoin d’aide :

o   Repérer les déficits, incapacités et désavantages.

o   Établir un plan de soins adapté avec les acteurs de santé.

o   Communiquer avec les acteurs de santé.

o   Suivre l’évolution dans le temps.

• La charge en soins :

o   Nécessité d’une adaptation au niveau de dépendance / autonomie pour l’organisation des soins.

• Le coût de la dépendance :

o   Directe : aide technique, paramédicale et sociale.

o   Indirecte : aide familiale.

 

Évaluer quand ?

• À l’entrée en institution.
• Après une pathologie aiguë stabilisée.
• Lors d’une pathologie chronique non accessible à un traitement avec incapacité et/ou handicap à compenser.
• Régulièrement (réévaluation).

 

Objectifs de l’évaluation

• Mesurer l’état de santé.
• Mesurer la charge de travail.
• Attribuer une prestation.
• Organiser rationnellement le RAD.
• Organiser rationnellement le MAD.
• Démarche graduée (dépistage, diagnostic) avec des outils standardisés.

Pièges de l’évaluation

• Choix de l’outil :

o   Mal connaître les objectifs.

o   Instrument « passe-partout ».

o   Peu répandu, trop compliqué, peu sensible, non validé.

 

• Interprétation des résultats :

o   Toujours se dire qu’il s’agit d’une photo à un instant donné.

 

En pratique

• Dépister les personnes âgées fragiles :

o   Le concept de fragilité repose sur une perte fonctionnelle diminuant les capacités du sujet âgé dans la vie quotidienne, la perte de réserves physiologiques entraînant une susceptibilité à l’incapacité, et la présence de grands syndromes gériatriques (troubles de la marche, syndrome confusionnel).

• Améliorer la performance diagnostique.
• Optimiser la prise en charge thérapeutique :

o   Améliorer les capacités fonctionnelles.

o   Améliorer la qualité de vie.

o   Évaluer les besoins sociaux, optimiser les orientations du lieu de vie.

o   Réduire le recours inutile aux services de soins.

o   Structurer la prise en charge à long terme.

o   Prévenir et devancer les complications fonctionnelles et sociales.

• Évaluation physique, thymique et cognitive, fonctionnelle et environnementale à pour élaborer un programme de soins médical et social individualisé.

 

Données de l’examen physique

• Âge : > 85 ans.
• Examen clinique.
• Antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques : recherche des comorbidités.

o   Pathologies cardiovasculaires, AVC, démence, Parkinson, incontinence, diabète, arthrose, …

o   Infections, escarres (stade ?), plaies chroniques.

 

Évaluation de la communication et des perceptions sensorielles

• Vision et audition dans le quotidien : déplacement, reconnaissance de l’usage, télévision, lecture.
• Test de la vision proche avec lunettes.
• Recherche d’une cataracte.
• Test de Parinaud à 3 mètres.
• Test de Whisper.
• Examen du conduit auditif.

 

Nutrition

• MNA : dépistage et diagnostic / 30.
• Taille, poids :

o   IMC < 19.

o   Perte de poids > 5% en 1 mois.

o   Perte de poids > 10% en 6 mois.

• État bucco-dentaire.
• Fausses routes.
• Régime, enquête alimentaire.
• Hydratation.
• Autonomie, orientation.
• Musculature.

 

Mobilité et équilibre

• Facteurs de risque de chute.
• Antécédent de chute dans les 6 derniers mois.
• Test de station unipodale > 5 secondes, test du lever de chaise 5 fois > 15 secondes.
• Timed get up and go Test > 20 secondes.
• Talking – Walking.
• Mobilité : station debout, assise sans tierce personne ou aide technique, transferts, marche, demi-tour.
• Locomotion et équilibre : réduction de la force musculaire, préhension manuelle, amyotrophie.
• Sédentarité, habitat et comorbidités, aides techniques.

 

Évaluation de la douleur

• Auto-évaluation : EN, EVS.
• Hétéro-évaluation : Doloplus, Algoplus.

 

Évaluation du sommeil

• Agenda du sommeil sur deux semaines.
• Évaluation plainte.
• Évaluation fatigue et somnolence.
• Levers nocturnes.

 

Évaluation et autonomie

• Grille AGGIR.
• Score IADL 4 items : le sujet peut :

o   Manipuler de l’argent ?

o   Utiliser le téléphone ?

o   Utiliser un moyen de transport ?

o   Est responsable vis-à-vis de son traitement ?

 

Évaluation des traitements

• Polymédication : nombre de médicaments différents > 3.

o   Sédatifs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypotenseurs, anticholinergiques, IPP, etc.

• Évaluation de la fonction rénale avec la clairance à la créatinine évaluée selon Cockcroft et surface corporelle si petit poids.
• Recherche d’une hypotension orthostatique.
• Observance médicamenteuse.
• Équipements.

 

Évaluation du statut social et relationnel

• Recherche d’un isolement social et/ou familial/

o   Situation familiale, présence d’un aidant principal, soutien familial.

o   Souffrance de l’aidant.

• Aides à domicile : IDE, portage des repas, téléalarme.
• Ressources financières, APA, ALD.
• Personnes de confiance.
• Institution ou inscriptions.
• Protection juridique.

 

Élaboration du projet de soins

• Prise en charge globale et adaptée.
• À l’écoute du patient.
• Recommandations, propositions.
• Soins et suivi.
• Plan individuel.
• Prévention, traitement et suivi.
• Réévaluation.

 

 

 

 

Les chutes

• Fréquent :

o   1/3 des plus de 65 ans et ½ des plus de 85 ans : une ou plusieurs chutes par an.

 

• Potentiellement grave :   

o   Plus de 12 000 décès.

o   Entrée dans la dépendance : 40% entre en institution après l’hospitalisation.

o   Peur de chuter.

 

• Significations diverses :

o   Chute fortuite.

o   Signe d’une étiologie unique.

o   Syndrome de régression psychomotrice.

o   Signification sociale ou psychique.

 

Facteurs de risque

• Modifications liées à l’âge :

o   Posture stable mais altération de la vitesse de réaction et diminution des capacités d’adaptation.

 

• Facteurs de risque prédisposants :

o   Affections neurologiques, neuromusculaires.

o   Pathologies ostéoarticulaires (rachis et membres inférieurs.

o   Atteinte visuelle.

o   Dépression.

o   Diminution de l’adaptation à l’effort : insuffisance cardiaque, BPCO, anémie, etc.

o   Dénutrition protéique.

o   Diminution de la vigilance : psychotropes.

 

• Facteurs de risque précipitants :

o   Intrinsèques :

§  Causes cardiaques : TDR, BAV, infarctus, EP, sténose aortique serrée.

§  Causes vasculaires : hypotension orthostatique (15% des chutes) avec nécessité de rechercher une iatrogénie.

§  Causes neurologiques : AVC, crise convulsive, hématome.

§  Causes métaboliques : kaliémie, glycémie, calcémie.

o   Extrinsèques :

§  Chaussures inadaptées, chaises bancales, lit trop haut ou trop bas, tapis et fils électriques, animaux, sol mouillé, éclairage, baignoire ou toilettes.

 

• Facteurs prédictifs de récidive de chute :

o   Chutes récentes : 3 mois.

o   Relevé du sol spontané, temps passé au sol supérieur à 3 heures.

o   Station unipodale de moins de 5 secondes.

o   Lever de chaise supérieur à 20 secondes.

o   Double tâche.

o   Demi-tour décomposé.

o   Altération des réactions d’adaptation posturale : équilibration et réactions parachutes.

 

Conséquences

• Traumatismes :

o   6 à 8% de fractures, dont 1/3 fémur.

 

• Conséquences psychomotrices :

o   Plus fréquentes et plus graves.

o   Risque de dépendance et installation d’un état grabataire.

o   Urgence de prise en charge.

 

• Syndrome de désadaptation psychomotrice :

o   Sidération des automatismes acquis.

o   Perte des réactions d’adaptation posturale.

o   Difficulté à se tenir debout.

o   Appui podal postérieur, soulèvement des orteils.

o   Peur de chuter.

o   Marche (si possible) à petits pas avec élargissement du polygone, flexion des genoux et appui talonnier non physiologique, sans temps unipodal, sans déroulement du pied au sol.

 

• Conséquences psychologiques :

o   Anxiété.

o   Peur du vide antérieur.

o   Refus de verticalisation.

o   Perte de confiance en soi, sentiment de dévalorisation, d’insécurité, démotivation.

o   Syndrome dépressif.

 

Traitement

• Prise en charge précoce, efficace, globale, multidisciplinaire.
• Traitement des conséquences traumatiques et de façon simultanée :
• Verticalisation par kiné, réadaptation quotidienne et marche dès que possible (en moyenne 8 à 10 jours).
• Élaboration du programme de rééducation selon douleurs, désadaptation à l’effort et anxiété.
• Climat de confiance et de bienveillance.
• Aide technique à la marche : chaussures à semelle large, talon surélevé, tige haute, semelle antidérapante, canne anglaise ou tripode, déambulateur.
• Travail de l’équilibre et de la marche, réactions parachutes.
• Relevé du sol.
• Rôle des aidants et de la famille (prise de confiance).
• Psychothérapie de soutien.
• Évaluation médico-sociale : réseaux de soins de proximité.
• Aménagement du domicile : téléassistance.

 

Le risque nutritionnel

Hypermétabolisme dans les polypathologies (phénomène en « cascade »).

• Infections, chirurgie, cicatrisation, escarres, cancers, insuffisance cardiaque, respiratoire, hyperthyroïdie.
• Augmentation des apports, protéines et eau.

Dénutrition : facteur pronostic (morbimortalité, perte d’autonomie).

Sarcopénie

• Diminution de la masse musculaire (50% entre 20 et 80 ans) et diminution de la qualité fonctionnelle.
• Diminution des apports protéiques.
• Diminution de l’exercice physique :

o   Diminution des réserves protéiques en cas de syndrome inflammatoire (infections, chirurgie).

o   Risque de chute, troubles du tonus axial, difficultés de mastication.

o   Thermorégulation.

o   Sensibilité à l’insuline.

o   Diminution du capital osseux par manque de sollicitation.

o   Perte d’autonomie, altération de la qualité de vie.

Insuffisance d’apports alimentaires

• Diminution des ressources, isolement social et familial.
• Capacité masticatoire : denture, appareillage mal adapté.
• Troubles de la déglutition.
• Troubles de la marche (courses).
• Déficits moteurs et tremblements.
• Déficits cognitifs.
• Phobies alimentaires : régimes hypocholestérolémiants, méconnaissance des besoins nutritionnels.

o   Mycoses buccales et/ou œsophagiennes, ulcère gastrique, cancers digestifs.

Autres manifestations

• Déficits sensoriel : goût (carence en zinc et médicaments), odorat, vision.
• Denture, état gingival.
• Atrophie de la muqueuse gastrique : retard à l’évacuation gastrique.
• Ralentissement du transit.

Conséquences

• Conséquences de dénutrition :

o   Lymphopénie : sensibilité aux infections.

o   Fécalome.

o   Risque de toxicité des médicaments à marge thérapeutique étroite.

 

• Conséquences de déficit en vitamines et minéraux :

o   Vitamine B : asthénie, troubles psychiques, encéphalopathies carentielles, polynévrites, anémie et déficit immunitaire (folates).

o   Vitamine D : ostéomalacie, ostéoporose (fractures vertébrales et col fémoral).

o   Carence en Zinc : agueusie, déficit immunitaire, retard de cicatrisation.

Besoins nutritionnels

• Besoins en énergie (supérieur à 1500 kcal/j) : métabolisme de base, effet thermique, activité physique.
• Besoins en protéine accrus de 12%.
• Besoins en glucides 50% : retard de sécrétion d’insuline, insulinorésistance, diminution des sucres simples (appétence), et augmenter les glucides complexes.
• Besoins en lipides : pas de régime.
• Besoins en vitamines : vitamine D.
• Besoins en minéraux : calcium (1200 à 1500 mg/j soit 4 produits laitiers et eaux), phosphore et fer, magnésium.
• Besoins en eau : diminution de la sensation de soif, diminution de la masse hydrique corporelle totale. Attention en cas d’incontinence (diminution des apports), et si traitements diurétiques et laxatifs.

Évaluation de l’état nutritionnel

• Appétit.
• Poids : perte de 2 kg en un mois ou 4 kg en 6 mois.
• IMC < 22.
• Circonférence brachiale ou mollet.
• Biologie : albumine (35 g/l).
• MNA.
• Risque post-hospitalisation.

Prévention et hygiène de vie

• Notion de plaisir, besoins relationnels.
• Revenus.
• Courses, conservation des aliments, apports protéines, calcium et vitamines.
• Préparation des repas.
• Déroulement des repas, famille, etc.
• Hygiène et suivi dentaire, alcool et tabac.
• Activité physique.

Prise en charge de la dénutrition

• Fractionnement des repas.
• Collations.
• Produits hyperprotéinés.
• Produits laitiers, lait en poudre, fromages fondus.

 

Syndrome confusionnel

• Fréquent.
• Toujours grave : morbimortalité, hospitalisation, coût.
• Urgence médicale : rechercher et traiter la cause.

Définition

• Perturbation cognitive globale.
• Apparition brutale avec installation des signes sur quelques heures ou quelques jours maximum.
• Fluctuation dans le temps et en intensité.
  

Intérêt du dépistage : CAM

• Début brutal (changement cognitif soudain par rapport à un état antérieur) et évolution fluctuante.
• Trouble de l’attention : difficultés à maintenir son attention.
• Pensée désorganisée ou incohérente.
• Altération de la vigilance : hyperactif, somnolent, stuporeux, comateux.

Facteurs

• Prédisposants :

o   Vieillissement cérébral.

o   Démences.

o   Troubles sensoriels.

 

• Précipitants :

o   Infections, cardiopathies, pathologies cérébrales, troubles métaboliques, traumatismes, douleur, chirurgie, fécalome, rétention urinaire, évènements (deuil, hospitalisation, déménagement), médicaments, déshydratation.

Traitement

• Traitement urgent de la cause.
• Calmer et rassurer :

o   Éviter le bruit et l’agitation.

o   Se présenter en se nommant.

o   Regarder en face.

o   Ton calme et rassurant.

o   Expliquer la situation, réorienter.

o   Lumière douce la nuit.

• Éviter les traitements neuroleptiques.
• Prévention des complications : déshydratation, chutes, etc.

 

 

 

Traitement médicamenteux

• Maitrise des facteurs de risque cardiovasculaires et comorbidités (hypertension artérielle, diabète, dépression).
• Pas de neuroleptiques, éviter les benzodiazépines, traque des anticholinergiques.
• Anticholinestérasiques : Donépézil (Aricept*, 10 mg le soir), Rivastigmine (Exelon*, patch 9,5 mg), Galantamine (Reminyl*, LP 24mg).

o   Augmentation du taux d’acétylcholine dans le cerveau.

o   ECG initial : conduction, fréquence cardiaque < 50, traitements bradycardisants, effets indésirables digestifs.

o   Formes légères à modérément sévères : MMS de 10 à 26.

 

• Antiglutamate : Mémantine (Ebixa*, 10mg le matin).

o   Fixation sur les récepteurs NMDA situés sur les neurones du cerveau à la place du glutamate qui, lorsqu’il est présent en grande quantité dans l’environnement des neurones, contribue à la maladie.

o   Formes modérées à sévères : MMS < 20.

 

Thérapeutiques non médicamenteuses

• Importance d’un projet de soins.
• Hygiène de vie : marche quotidienne, activités quotidiennes de loisirs (selon le plaisir et les habitudes de vie), maintien d’une vie sociale.
• Ateliers de stimulation cognitive, accueil de jour, rééducation orthophoniste, ergothérapie, kiné, équipe spécialisée à domicile, réminiscence, art-thérapie, musicothérapie, animaux domestiques.
• Formation de l’aidant naturel (vécu de l’aidant, renforcement des compétences, connaître ses limites), éducation thérapeutique, soutien psychologique avec évaluation du fardeau, groupes de parole, maison des aidants.
• Prise en charge globale : diététicienne, assistante sociale.
• Sauvegarde de justice, mesures de protection juridique.
• Intervention de type psychosocial / psychoéducation : impact sur les soignants informels et sur l’institutionnalisation.
• Formation du personnel soignant.

 

Prise en charge des troubles du comportement

• Hallucinations, délires, troubles du comportement réactionnels.
• Agressivité, anxiété, apathie, déambulation nocturne.
• Prévention par formation de l’entourage.
• Éviter les psychotropes et sinon : monothérapie, courte.

 

Adaptation de l’environnement, mesures sociales

• Aides pour les activités de la vie quotidienne.
• Hiérarchiser : nutrition, chutes.
• Plan de soins pour adhésion patient et famille.
• Gaz, escaliers, douche, toilettes.
• Conduite automobile.

 

Partenaires

• Équipe spécialisée Alzheimer à domicile.
• Maison des aidants.
• Associations : France Alzheimer, Un temps pour toit, Les petits frères, etc.
• Accueils de jour.
• Hébergements temporaires.
• UCC.
  

 

Le respect de la personne au cœur du soin

• Annonce du diagnostic.
• Diagnostic précoce.
• Traitements.
• Protection de la personne, respect de sa parole et de ses décisions.
• Communication, personne de confiance.

 

 

 

Fondamentaux

• Respect des capacités préservées.
• Respect des rythmes et habitudes de vie.
• Stimulation adaptée : non mise en échec.
• Être en paix avec l’image du vieillissement.
• Être à l’écoute de la parole.

 

Aider la personne anxieuse

• Reformulation et écoute pour aider la personne à exprimer ses sentiments.
• Situations générant angoisse.
• Annonce d’un évènement.
• Respect déambulation.
• Ne pas mettre en échec.
• Repérer les premiers signes.
• Évaluer le niveau d’anxiété.
• Traitement si nécessaire.

 

Permettre la compréhension

• Se présenter, nommer la personne.
• Ton de voix, attitude, regard.
• Environnement.
• Phrases courtes, mots simples, une seule consigne ou information à la fois, pas de négation.
• Message verbal et non verbal, reformulation.
• Valoriser et respecter.

 

Préserver l’autonomie dans la vie quotidienne

• ADL, IADL.
• Temps du soin, respect des habitudes et des horaires, déroulé.
• Soignant référent.
• Différer si besoin.
• Guider, stimuler, par étapes.
• Observer et respecter.
• Stimulation des sens.

Préserver l’alimentation

• Apports alimentaires : préférences, apports calciques, protéiques, hydriques.
• MNA.
• Poids mensuel, anorexie.
• Prothèses dentaires, mycoses.
• Convivialité et plaisir (imitation), participation à la préparation des repas.
• Ergonomie, rites.
• Fausses routes.
• Collations, régime hyperprotéiné.

 

Préserver les capacités motrices

• Entretien mobilité :

o   Activités de marche.

o   Ergo, kiné.

o   Accompagner avec des pauses.

 

• Éviction des dangers :

o   Aides techniques adaptées.

o   Peu de meubles, pas de tapis, éclairage.

o   Unités sécurisées.

 

Préserver le sommeil

• Respect des rythmes.
• Grouper les soins la nuit.
• Environnement favorable.
• Jour / nuit.
• Favoriser l’endormissement.
• Veilleuse.
• Traitement si besoin.

 

Faciliter les repères

• Se nommer à chaque contact.
• L’appeler par son nom.
• Expliquer son rôle et son action.
• Éviter d’appuyer sur les erreurs en recadrant.
• Soignant référent.

 

Par rapport au temps

• Horloge murale.
• Calendrier, date lisible avec évènements importants.
• Indiquer l’heure plusieurs fois par jours.
• Marquer les fêtes.
• Journal.
• Programme de la semaine, journée.

 

Par rapport à l’espace

• Nommer les lieux lors des déplacements.
• Logos sur les portes, lignes de couleurs.
• Soutien lors des déplacements.
• Éclairage.
• Objets personnels.

 

Maintien des capacités cognitives et sensorielles

• Notion de plaisir.
• Respect des loisirs de la personne, adaptation à son métier, mobiliser les gestes anciens, simples et répétitifs.
• Ergothérapie, animation, réminiscence, musicothérapie, famille.
• Pas de mise en échec.
• Pas de nécessité de résultats, valoriser les efforts.
• S’adapter : prise en charge individuelle ou collective.

 

Implication de la famille dans le soin

• Information des faits de la journée, des évènements.
• Aider la famille (communication, stimulation), valoriser dans la capacité d’aidant.
• Accompagner en respectant son rythme dans l’acceptation de la maladie, expliquer les troubles.
• Aider à repérer et à accepter ses difficultés, sa fatigue, ses limites.
• Aides adaptées, structures de répit.
• Formations, maison des aidants, associations, assistante sociale.
• Accompagner pour l’entrée en institution.
• Mesure de protection juridique.

 

Prévention des troubles du comportement

• Définir le trouble, repérer ses circonstances de survenue, signes verbaux et non verbaux.
• Favoriser l’expression des sentiments.
• Intervenir dès les premiers signes.

 

Anxiété, agitation

• Endroit calme.
• Attitude rassurante, regard, si possible toucher.
• Activité distractive.

 

Idées délirantes, hallucinations

• Reconnaître et dire que l’on sait que c’est réel pour elle.
• Dire qu’on ne le voit pas ou que l’on n’entend pas.
• Laisser décrire, puis parler de la réalité.
• Ne pas se moquer, ne pas nier, ne pas critiquer.
• Rassurer, noter l’anxiété.

 

Repérer les effets indésirables des traitements symptomatiques

• Anticholinestérasiques : signes digestifs, bradycardie, malaise.
• Ebixa : vertiges, céphalées, somnolence, convulsions.

 

Repérer les effets indésirables des neuroleptiques

• Rigidité, tremblements, dyskinésies.
• Troubles de la marche.
• Fièvre.