http://violette.gueganno.free.fr/
UE2.8 S3 – Processus obstructifs
Les accidents vasculaires cérébraux
15/12/2011
1. Définitions
o 1ère cause de handicap non traumatique
o 2ème cause de démence
o 3ème cause de mortalité
§ 15 – 20% de décès à 1 mois
§ 75% des survivants auront des séquelles
o ¾ chez > 65 ans
o Et la population vieillit …
o Infarctus cérébral
o AIT : épisode bref, dysfonctionnement neurologique, par ischémie focale cérébrale ou rétinienne, moins d’une heure, imagerie cérébrale normale, signe d’alerte.
o Hémorragie cérébrale
o Hémorragie méningée
2. Physiopathologie
o Infarctus cérébral : occlusion d’une artère ou d’une veine par thrombose ou par embolie
o AIT : idem, mais occlusion transitoire.
o Mécanisme thromboembolique ou mécanisme hémodynamique (diminution de la perfusion cérébrale par chute de la pression artérielle régionale ou systémique).
§ Apparition d’une ischémie cérébrale : mécanismes de protection (maintien du début sanguin cérébral par augmentation de la tension artérielle, maintien de l’oxygénation cérébrale).
§ Puis infarctus cérébral (mort des neurones).
o Hémorragie cérébrale : rupture d’une petite artère cérébrale ou d’une malformation vasculaire au sein du parenchyme cérébral.
o Hémorragie méningée : idem, mais dans le LCR.
3. Facteurs de risque, étiologie
o HTA +++ (x4 le risque d’AVC)
o Tabac (x2)
o Hypercholestérolémie (x1,5)
o Diabète (x1,5)
o Alcoolisme chronique
o Contraception orale (surtout associée au tabac)
o +/- obésité et absence d’activité physique.
o Athérosclérose : fragmentation d’un thrombus et occlusion d’une artère distale, artères carotidiennes et de la base du cerveau.
o Cardiopathie emboligène : fibrillation auriculaire +++ empêchant la chasse du sang dans la circulation générale et favorisant la formation de caillot.
o Petit infarctus profond (« lacune ») : occlusion d’une artériole profonde. Petite tache noire au niveau du cerveau liée à l’occlusion d’une artériole, l’infarctus passe inaperçu mais peut favoriser la démence (vasculaire).
o Dissection des artères du cou : hématome sur la paroi provoqué par un choc.
o Autres plus rares : maladies inflammatoires, infectieuses, cancers, hémopathies, médicaments, …
o Rupture d’une malformation vasculaire : passe inaperçu, possible déficit neurologique allant d’un trouble de la vigilance au coma.
o Iatrogénie : anticoagulants, (AVK +++, antiagrégants plaquettaires).
o Tumeurs cérébrales (primitives ou secondaires).
o Rupture d’anévrisme mycotique d’une endocardite.
4. Clinique
o Hypoglycémie (dextro +++)
o Tumeur cérébrale : troubles neurologiques, …
o Sclérose en plaque : hémiplégie, troubles visuels, …
o Méningo-encéphalite, abcès cérébral
o Migraine avec aura : troubles neurologiques avant maux de tête (troubles ophtalmiques, troubles neurologiques, …).
o Crise d’épilepsie partielle : perte de force d’un membre (partie du cerveau atteinte par l’épilepsie).
o Thrombophlébite cérébrale
o Traumatisme : hématome intracrânien pouvant entraîner des signes cliniques.
5. Complications
o Œdème cérébral et HTIC : troubles de la vigilance, céphalées, vomissements (en jet).
o Convulsion : souffrance des neurones, qui vont tous décharger en même temps, entraînant une crise convulsive.
o Transformation hémorragique d’un AVC ischémique.
o Pneumopathie d’inhalation +++ : troubles de la déglutition. Liée à la présence de salive, de vomis, … dans les bronches.
o Escarres
o Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
6. Pronostic
o A 5 ans : 30% de récidive.
o Parmi les survivants :
§ 1/3 séquelles avec dépendance (hémiplégie complète, …).
§ 1/3 séquelles partielles (troubles de la motricité d’un main).
§ 1/3 état antérieur.
o Age, taille de l’AVC.
o Récupération dans les 3 mois (voire 6 mois).
7. Examens complémentaires
o AVC I : zone sombre indiquant un manque d’oxygène.
o AVC H : zone clair indiquant l’hémorragie.
8. Prise en charge médicale
o AVC < 6 heures : urgence immédiate (imagerie +++).
o AVC de 6 à 24 heures : urgence (imagerie < 6 heures).
o AVC > 24 heures : urgence différée (imagerie < 24 heures).
o Symptômes doivent être connus du grand public en particulier les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires et leur entourage.
o Message FAST (Face Arm Speech Time) tout public : permet en quelques mots de savoir ce qu’il faut vérifier.
o Échelle ASA : personnel médical et paramédical.
o Heure de début des symptômes +++
o Appel du 15 pour admission si possible en UNV et thrombolyse éventuelle.
o Même si les symptômes sont régressifs +++
o En UNV sinon organisation d’une filière neuro-vasculaire
o Scope : TA, pouls, O2, température.
o Bilan : bio, ECG, imagerie (IRM, à défaut scanner).
o Hospitalisation en réa ?
o LATA ? (prise en charge palliative)
o Avis neurochirurgical : AVC ischémique massif, HTIC, certains AVC hémorragiques.
o Traitement symptomatique : crise d’épilepsie, anti-œdémateux (HTIC), hypo ou hyperglycémie, contrôle tensionnel.
o Aspirine le plus tôt possible après confirmation au scanner + anticoagulation préventive.
o Anticoagulation curative (ACFA, dissection carotidienne, AIT à répétition, thrombophlébite cérébrale).
o Thrombolyse intra-artérielle, combinée (IV + IA).
o Traitement symptomatique : idem.
o Pas d’aspirine ni de thrombolyse.
o Anticoagulation préventive (J2).
o Sous AVK : vitamine K + facteurs de coagulation.
o Avis neurochirurgical.
9. Prise en charge paramédicale
o Neurologique : conscience, motricité des 4 membres, pupilles (asymétrie = signe d’engagement cérébral, extrêmement grave).
o Surveillance : pouls, TA, température, fréquence respiratoire, saturation en oxygène.
o Cutanée.
o Douleur : céphalées.
o Surélévation du bras déficitaire (éviter œdème) : coussin, écharpe.
o Mettre objets à portée de main (sonnette, …).
o Risque de pneumopathie d’inhalation.
o Test de déglutition après accord médical.
o Aphasie, dysarthrie.
o Autres moyens de communication (écrit, images).
o Prendre son temps.
o Orthophonie.
o PLS.
o Avec médecin : Guédel, antiépileptique.
o Risque de constipation, fécalome.
o Risque de RAU.
o Phlébite.
o Embolie pulmonaire.
o Pneumopathie d’inhalation : aspiration, O2, kiné.
o Infection urinaire.
o Cutané : surveillance.
o Parler au patient même s’il ne peut pas répondre.
o Relation d’aide.
o Lui expliquer le programme de sa rééducation.
o Et lui parler des progrès possibles.
o Lui proposer de rencontrer un psychologue.
o En parler au médecin : traitement anxiolytique, antidépresseur.