UE2.4 S1 – Processus traumatiques

Les traumatismes thoraco-abdominaux,

Le polytraumatisé

 

Traumatismes fermés (90%) : accidents de la voie publique, chutes (accident du travail), accident sportif.

Traumatismes pénétrants (10%) : arme blanche, arme à feu.

 

I – Évaluation de la gravité
 

➔ Circulation : tachycardie, hypotension artérielle (fréquence cardiaque et pression artérielle aux 2 bras).

➔ Respiration : hypoxie, polypnée (fréquence respiratoire, FV, SpO2)
 

➢ Détresse respiratoire :

          • Paramètres vitaux : polypnée > 22-24/min désaturation < 96%.

          • Signes cliniques : cyanose, sueurs, agitation, anxiété, refus de s'allonger, difficultés à parler, signes de lutte respiratoire (balancement thoraco-abdominal, pincement des ailes du nez, tirage intercostal ou sus-claviculaire/sternal).
 

                    ➔ Assis / semi-assis.

                    ➔ O2 au MHC (12-15 L/min).

➢ Détresse circulatoire :

          • Paramètres vitaux :

                    – Tachycardie > 100/min.

                    – Hypotension artérielle : TAS < 90 mmHg, chute de la tension artérielle habituelle.

          • Signes cliniques : anxiété, soif, oligurie, anurie, signes d'ICP = insuffisance circulatoire périphérique. (marbrures, extrémités froides, extrémités pâles).
 

                    ➔ Voies veineuses périphériques.

                    ➔ Jambes surélevées.

 

II – Conditionnement (préparation du patient)
 

➢ Installation au déchoquage ou « box » aux urgences.

➢ Déshabillage.

➢ Surveillance scopée (FC, PA/15 minutes, SaO2, FV).

➢ Voie veineuse périphérique + bilan sanguin.

➢ Antalgique palier I (ex : perfalgan 1g IVL).

➢ ECG 12 dérivations.

 

III – Prise en charge
 

➢ Lésions du contenant

          • Fracture de côtes : uniques/multiples, uni/bilatérales, volet costal.

          • Disjonction chondrale : luxation de la côte qui se détache du sternum.

          • Fracture du sternum.

          • Rupture de coupole diaphragmatique.
 

➢ Lésions du contenu

          • Plèvre : hémothorax (sang entre poumon et plèvre), pneumothorax (air).

          • Poumons : contusion (hématome à l'intérieur du poumon → risque d'infection)

          • Appareil cardiovasculaire : rupture de l'isthme aortique, contusion myocardique (d'où l'intérêt de l'ECG), hémopéricarde (sang entre myocarde et péricarde).

          • Arbre aérien proximal : rupture trachéo-bronchique
 

Fractures de côtes / sternum

          • Douleur ++ aux mouvements, à la respiration, toux

          • Volet thoracique : 3 côtes adjacentes sur 3 endroits

          • Complications sous-jacentes : rate et foie, altération respiratoire, pneumothorax, contusion myocardique.
 

                    ➔ Antalgie.
 

Rupture diaphragmatique

          • Traumatisme violent.

          • Douleur et gène respiratoire.

          • Le plus souvent à gauche.

          • Issue des viscères abdominaux dans le thorax.
 

                    ➔ Traitement chirurgical
 

Pneumothorax

          • Douleur et gène respiratoire.

          • Désaturation, polypnée.

          • Crépitants à la palpation (air qui fuse sous la peau du patient).

          • Rétraction du poumon au hile.

          • Issue d'air dans la plèvre.

          • Uni/bilatéral (grave ++).

          • Compressif (grave ++).
 

                    ➔ Attentiste : le patient peut rentrer chez lui + consignes de surveillance.

                    ➔ Drainage thoracique (rôle IDE) : tuyau qui traverse la peau du patient + aspiration de l'air, sous anesthésie locale.
 

Hémothorax

          • Issue de sang dans la plèvre.

          • Dyspnée et douleur ±.

          • Choc hémorragique ±.
 

                    ➔ Drainage thoracique (rôle IDE pour préparation et aide à la pose).

                    ➔ Système d'autotransfusion ± (réinjection du sang aspiré après filtration).

Rupture de l'isthme aortique

          • Grave +++.

          • Douleur thoracique inconstante.

          • Notion de décélération brutale.

          • Diagnostic difficile sur la radiographie pulmonaire.

          • Scanner thoracique IV qui fait le diagnostic.

          • Traitement URGENT = chirurgie.

 

IV – Le traumatisé abdominal
 

➢ Connaître la cavité abdominale

          • Cavité péritonéale : foie, rate, estomac, colon transversal.

          • Cavité pelvienne : rectum, vessie, organes génitaux, vaisseaux iliaques.

          • Rétropéritoine : aorte, veine cave inférieure, pancréas, reins, uretères.
 

➢ Quand y penser ?

          • 30 à 50% des polytraumatisés ont des lésions abdominales.

          • Patients symptomatiques et/ou porteurs d'impacts abdominaux.

          • Instabilité circulatoire (même transitoire et/ou s'il existe d'autres causes).

          • Examen abdominal non réalisable ou non fiable (coma, alcool, sédation, lésions médullaires).

          • Accident à haute cinétique.
 

➢ Traumatismes fermés ou pénétrants
 

➢ Quels risques ?

          • De quoi meurt-on : état de choc hémorragique (premières heures), péritonie (jours ou semaines), défaillance multiviscérale (par la suite).
 

                    ➔Diagnostic précoce.

                    ➔Avis chirurgical précoce.

➢ Rôle IDE

          • Interrogatoire sur les circonstances.

          • Évaluation de la douleur, de la localisation → antalgie IV (à jeun).

          • Surveillance scopée : identification d'une détresse vitale.

          • Voie veineuse périphérique + bilan sanguin.

          • HémoCue® : obtention du taux d'Hb immédiat, à confronter au patient (coloration normale, pâle ?), à répéter, même principe que la glycémie capillaire.

          • Prélèvement d'urines.

 

V – Prise en charge par organe
 

Les quadrants abdominaux (9 termes à connaître)
http://www.anat-jg.com/parois.abdo/Parois.Schema/06%20bis-Quadrants.jpg
 

➢ Traumatismes spléniques

          • Organe fragile.

          • Douleur hypochondre gauche.

          • Choc hémorragique.
 

                    ➔ Échographie, scanner.

                    ➔ Traitement conservateur ou chirurgical.

                    ➔ Vaccin + ATB.
 

➢ Traumatismes hépatiques

          • Lacérations, hématomes.

          • Douleur hypochondre droit.

          • Choc hémorragique.
 

                    ➔ Échographie, scanner, artériographie.

                    ➔ Attitude attentiste ou geste chirurgical.

                    ➔ Chirurgie difficile.
 

➢ Traumatismes rénaux

          • Lésion rénale, urétérale.

          • Hématurie.

          • Douleur inconstante.
 

                    ➔ Attention aux fractures du bassin.

                    ➔ Pas de sondage urinaire si suspicion de fracture de l'urètre.
 

➢ Perforations digestives

          • Diagnostic difficile.

          • Risque de péritonite par écoulement de liquide digestif.

          • Pneumopéritoine radiologique (air dans le péritoine).
 

                    ➔ Scanner abdominal.

                    ➔ Ex : ceinture de sécurité abdominale seule.
 

➢ Plaies par arme blanche ou par arme à feu

          • Ne jamais retirer l'agent blessant (il peut faire hémostase).

          • Pas forcément de détresse vitale initiale.

          • Quasiment toujours exploration chirurgicale.

          • Trajet imprévisible.
 

                    ➔ Pas de suture sur plaie non explorée.

                    ➔ Scanner.

 

Conclusion

➢ Tableaux difficiles à diagnostiquer.

➢ Diagnostic tardif = pronostic vital.

➢ Rôle initial d'alerte important.